Jenis Nama Anak Tanggal Lahir Kelamin Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pekerjaan Penghasilan No. Jumlah Alamat Imunisasi (Lengkap / Tidak Lengkap) Ayah Ayah Ibu Telpon Saudara PENILAIAN AWAL Nutrisi Makanan saat ini Lingkungan Paparan Sumber ASI SF MPASI Kualitas Kuantitas BPJS Jamban Rokok Air PERKEMBANGAN KELAHIRAN AN n Sesuai Tidak Sesuai Cara lahir Penolong BBL PB Menangis BB Sampah ANTROPOMETRI MTBS (muntah/kejang/batuk/sesak/ TB BB/U TB/U BB/TB LK Lila diare/ demam/ anemia/ masalah telinga / HIV) Pemeriksaan Klinis