Anda di halaman 1dari 6

REGISTRASI

No Umur Pendidikan Pekerjaan


Jenis
Nama Anak Tanggal Lahir
Kelamin Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pekerjaan Penghasilan
No. Jumlah
Alamat Imunisasi (Lengkap / Tidak Lengkap)
Ayah Ayah Ibu Telpon Saudara
PENILAIAN AWAL
Nutrisi Makanan saat ini Lingkungan
Paparan Sumber
ASI SF MPASI Kualitas Kuantitas BPJS Jamban
Rokok Air
PERKEMBANGAN KELAHIRAN AN
n
Sesuai Tidak Sesuai Cara lahir Penolong BBL PB Menangis BB
Sampah
ANTROPOMETRI MTBS
(muntah/kejang/batuk/sesak/
TB BB/U TB/U BB/TB LK Lila diare/ demam/ anemia/
masalah telinga / HIV)
Pemeriksaan Klinis

Anda mungkin juga menyukai