Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat
Kehamilan Tanggal NIK (Nomor Induk Badan awal Kepemilik
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil hamil/Trim anKIA
Buku Nama Suami NIK Suami
ke Lahir Kependudukan)
ester I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA,
Berat Tinggi Lingkar
Tanggal Tambah TTD brpTTDbutir
Alamat RT RW Badan Badan Lengan Atas darah)
pengukuran 1=YA, butir
(kg) (cm) (LiLA) diterima
2=Tidak diminum

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA,
No Kartu Nama Berat Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Induk 2=Tidak
Keluarga Anak (BB) Lahir Ayah Ayah HP Ayah
Kependudukan) 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Tgl Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Badan (cm) 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Kode Nama Desa Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil
Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100)
 Ibu hamil % ibu hamil
Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet

(11) (12) (13=12/11*100)

Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Nama Desa Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru % Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Mendapat mendapat baru lahir
lahir IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran
Kode Nama Desa Balita
(proyeksi) Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan

sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi
ASI ASI ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
) )
 FEBRUARI
2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
% bayi % bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
Kode Nama Desa sasaran bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
Bayi ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
MARET APRIL

Jumlah
% bayi umur
6 bulan

(12=11/10* (13)
100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Nama Desa Balita Kurus Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) % % Balita
Kurus kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Nama Desa balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat %
6-11 bulan dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Nama Desa Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) terkoreksi (D')
bulan lalu (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)
Jumlah balita Jumlah balita
naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(12) (14)
0) 0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran
Kode Nama Desa Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode Nama Desa Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas
Nifas nifas dapat % dapat % dapat
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
MARET APRIL

Jumlah Ibu
% Nifas

(12=11/10* (13)
100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
TAHUNAN

(12=11/10*
100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi
Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus Buruk,
Kode Desa mendapat persentase Jumlah kasus kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meningga
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini l dibulan buruk sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama
bulan ini di bulan ini bulan ini kali di
ini) bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)
FEBRUARI MARET

Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk,
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah
kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat perawatan mendapat
(kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini kali di
bulan ini) bulan ini)
bulan ini

(13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI
Nama 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
No. Remaja NIK
Putri
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
 :
:

MARET
1 2 3 4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M T M T M T M T M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

rsebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - T

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu
Putri Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari
Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

iwulan tersebut
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%