No.

Urut :

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS LOSARANG
TAHUN 2017
Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna untuk
identifikasi masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat
kedepan. Identitas dan data-data responden akan dirahasiakan, mohon memberikan informasi
yang sebenarnya.
Terima kasih atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini.

Form Kesediaam Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Dinas Puskesmas Losarang.

Petugas Survey Responden

.................................... ........................................

Gunting di sini

No. Urut :

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS LOSARANG
TAHUN 2017
Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna untuk
identifikasi masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat
kedepan. Identitas dan data-data responden akan dirahasiakan, mohon memberikan informasi
yang sebenarnya.
Terima kasih atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini.

Form Kesediaam Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Dinas Puskesmas Losarang.

Petugas Survey Responden

.................................... ........................................