Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Kartu Nama Berat Badan NIK No Tlp/ Tgl Badan/ Februari Agustus
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Keluarga Induk Anak (BB) Lahir KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah Ayah HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi Badan 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Kependudukan) 1=YA, 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
DATA REKAPAN D/S
Tahun : 2022
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten : Lamandau
Bulan : Februari
Baduta 0-23 Bulan Baduta 24-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Baduta 24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Baduta
Jumlah Yang
No Desa Ditimbang Bulan Ini
Ditimbang Bulan Ini (D)
Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor (D) Proyeksi

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 -19 -20 -21

1 BUKIT JAYA 139 112 251 58 66 124 25 40 65 193 171 364 15 9 24 25 28 53 332

2 SUKA MAJU 75 85 160 13 13 26 9 7 16 95 95 190 14 15 29 9 17 26 170

3 NUANGAN 6 3 9 4 6 10 3 5 8 10 15 25 2 2 4 1 2 3 16

4 PEDONGATAN 75 87 162 26 20 46 11 6 17 97 95 192 17 16 33 11 10 21 172

NANGA
5 7 5 12 5 3 8 3 4 7 15 20 35 5 7 12 2 2 4 22
PALIKODAN

Jumlah 302 292 594 106 108 214 51 62 113 410 396 806 53 49 102 48 59 107 712

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Pus

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 00
 Baduta 0-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-59 Bulan (S)

Jumlah Yang Ditimbang
Bulan Ini (D)
Proyeksi Posyandu Melapor

P L+P L P L+P L P L+P

-22 -23 -24 -25 -26 -27 -28 -29

283 615 73 75 148 50 68 118

180 350 27 28 55 18 24 42

18 34 6 8 14 4 7 11

182 354 43 36 79 22 16 38

25 47 10 10 20 5 6 11

688 1400 159 157 316 99 121 220

Pembuat Laporan :
Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Tahun 2022
Provinsi
Kalimantan Tengah
KabupaLamandau
Bulan Februari

Februari

Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
NO Desa Jumlah
Balita Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah Balita
(proyeksi) % D/S Balita % K/S Balita ditimbang ditimbang berat
Balita (S) Ditimbang
punya KMS Baru (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(D)
(O) (D') (N)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12)

1 BUKIT JAYA 615 148 118 80 148 100.00 4 10 104 75

2 SUKA MAJU 350 55 42 76 55 100.00 0 5 37 25

3 NUANGAN 34 14 11 79 14 100.00 3 1 7 4

4 PEDONGATAN 354 79 38 48 79 100.00 1 2 35 22

NANGA
5 PALIKODAN
47 20 11 55 20 100.00 0 2 9 9

Jumlah 1,400 316 220 70 316 100.00 8 20 192 135

Kepala Puskesmas Bukit Jaya

Kabupaten Lamandau

dr.MUHAMMAD SAENI
NIP. 19791012 201412 1 001
 Jumlah
Jumlah balita balita tidak
% N/D' tidak naik berat naik berat % 2T/D' BGM
badannya (T) badannya 2
kali (2T)

(13=12/11* (16=15/11
(14) (15) (17)
100) *100)

72 16 2 5 2

68 12 2 29 0

57 1 0 0 0

63 13 0 0 1

100 0 0 0 0

70 42 4 22 3

Pembuat Laporan :
Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN LAMANDAU

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Jumlah Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita diukur
No Desa
sasaran Balita Antropometr Gizi Sangat Gizi Sangat Sangat
Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
i Kurang Kurang Pendek Kurus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 BUKIT JAYA 148 118 2 5 108 3 4 9 105 0 2 112 4

2 SUKA MAJU 55 42 0 3 38 1 1 5 36 0 1 40 1

3 NUANGAN 14 11 0 0 11 0 0 1 10 0 1 10 0

4 PEDONGATAN 79 38 1 3 33 1 1 8 29 0 2 31 2

5 NANGA PALIKODAN 20 11 0 1 10 0 0 3 8 0 0 9 2

Jumlah 316 220 3 12 200 5 0 26 188 0 6 202 9

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
 Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT T

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
KabupatenLamandau
Bulan Februari

Februari

Jumlah Sasaran
NO Desa Ibu Hamil
(proyeksi) Jumlah Ibu Jumlah % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Jumlah Ibu
Hamil Periksa Ibu Hamil Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil KEK
Hb Anemia Anemia Periksa LiLA KEK Mendapat MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9)

1 BUKIT JAYA 50 0 0 #DIV/0! 14 3 3

2 SUKA MAJU 14 0 0 #DIV/0! 5 0 0

3 NUANGAN 2 0 0 #DIV/0! 2 0 0

4 PEDONGATAN 15 0 0 #DIV/0! 2 1 1

NANGA
5
PALIKODAN
4 0 0 #DIV/0! 1 0 0

JUMLAH 85 0 0 #DIV/0! 24 4 4

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
 IBU HAMIL MENDAPAT TTD

ebruari

% Ibu Hamil Ibu hamil % Ibu Hamil

Ibu hamil
KEK Mendapat mendapat TTD Mendapat TTD
akhir TW 1
MT min 90 tablet min 90 tablet

(10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

100 14 0 0

#DIV/0! 5 0 0

#DIV/0! 2 0 0

100 2 2 100

#DIV/0! 1 0 0

100 24 2 8

an :
ram Gizi Puskesmas Bukit Jaya

TARIANA J.S,AMG
201001 2 005
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Februari

Jumlah Sasaran
NO Desa Bayi Baru Lahir
(proyeksi) Bayi Mendapat
Bayi baru lahir % Bayi mendapat IMD
IMD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 BUKIT JAYA 51 2 2 100

2 SUKA MAJU 14 1 1 100

3 NUANGAN 1 2 2 100

4 PEDONGATAN 15 1 1 100

5 NANGA PALIKODAN 4 0 0 #DIV/0!

Jumlah 85 6 6 100

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
 Februari

Jumlah bayi baru

Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR
lahir ditimbang

(7) (8) (9=8/7*100)

2 0 0

1 0 0

2 0 0

1 0 0

0 0 #DIV/0!

6 0 0

ran :
gram Gizi Puskesmas Bukit Jaya

TARIANA J.S,AMG
201001 2 005
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Desember
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO Desa Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi umur bayi bayi bayi bayi bayi
<6 bulan bayi masih ASI % bayi masih ASI % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi %
masih ASI masih ASI masih ASI masih ASI masih ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/13 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/22
0) 0) *100) *100) *100) *100) *100)
1 BUKIT JAYA 7 3 43 1 1 100 3 1 33 6 3 50 5 2 40 1 1 100 23 11 48

2 SUKA MAJU 1 1 100 1 1 100 1 1 100 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4 4 100

3 NUANGAN 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100

4 PEDONGATAN 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 2 1 50 2 2 100 1 1 100 7 6 86

5 NANGA PALIKODAN 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100

Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Tahun
2022
Provin
Kalimantan Tengah
si
Kabup
Lamandau
aten
Bulan
Februari

Jumlah AGUSTUS
NO Desa sasaran Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI
6 bulan Eksklusif %
Bayi

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25*100)

1 BUKIT JAYA 51 2 2 4

2 SUKA MAJU 14 1 1 7

3 NUANGAN 1 0 0 0

4 PEDONGATAN 15 0 0 0

5 NANGA PALIKODAN 4 0 0 0

Jumlah 85 3 3 4

Pembuat Laporan :
Kepala Puskesmas Bukit Jaya
Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Februari
Jumlah
Sasaran
NO Desa Balita
Kurus Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT %
(proyeksi)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 BUKIT JAYA 2 2 100

2 SUKA MAJU 1 1 100

3 NUANGAN 1 1 100

4 PEDONGATAN 2 2 100

5 NANGA PALIKODAN 0 0 #DIV/0!

Jumlah 6 6 100

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Tahun2022
Provins
Kalimantan Tengah
KabupLamandau
Bulan Februari

FEBRUARI A
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
NO Desa balita Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah Jumlah bayi 6-11
balita 6-59
umur 6 - Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-
bulan dapat
% Bayi 6- bulan
59 bulan bulan dapat 59 bulan dapat 59 bulan 11 bulan dapat
Vitamin A
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(12=1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4* (7) (8) (9=8/7* (10) (11) (13) (14)
1/10*1
100) 100)
00)
1 BUKIT JAYA 149 44 24 55 105 85 81 149 109 73
2 SUKA MAJU 67 19 9 47 48 42 88 67 51 76
3 NUANGAN 10 1 1 100 9 4 44 10 5 50

4 PEDONGATAN 47 13 3 23 34 25 74 47 28 60

NANGA
5 22 5 0 0 17 14 82 22 14 64
PALIKODAN
Jumlah 295 82 37 45 213 170 80 295 207 70

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas B

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
 AGUSTUS

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
balita 12- balita 6-
Balita Balita 6-
% 59 bulan % 59 bulan %
12-59 59
dapat dapat
bulan bulan
Vitamin A Vitamin A

(15=1
(16) (17) (18=17/ (19) (20) (21=20/
4/13*1
16*100) 19*100)
00)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Laporan :
a Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

CLASTARIANA J.S,AMG
0115 201001 2 005
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Februari

NO Desa Jumlah sasaran Ibu Nifas (proyeksi)

Jumlah Ibu Nifas

(1) (2) (3) (4)

1 BUKIT JAYA 50 6

2 SUKA MAJU 14 2

3 NUANGAN 2 2

4 PEDONGATAN 15 2

5 NANGA PALIKODAN 4 0

Jumlah 85 12

Kepala Puskesmas Bukit Jaya

Kabupaten Lamandau

dr.MUHAMMAD SAENI
NIP. 19791012 201412 1 001
 Februari

Jumlah ibu nifas dapat

%
Vitamin A

(5) (6=5/4*100)
6 12

2 14

2 100

2 13

0 0

12 14

Pembuat Laporan :
Pengelola Program Gizi
Puskesmas Bukit Jaya

FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP.19880115 201001 2 005
 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Januari

Jumlah Kasus Gizi

NO Desa Total kasus
Jumlah Kasus Balita Gizi Buruk, mendapat
(kumulatif sampai
buruk ditemukan bulan ini perawatan pertama kali
bulan ini)
di bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5)

1 BUKIT JAYA 0 2 0

2 SUKA MAJU 0 0 0

3 NUANGAN 0 0 0

4 PEDONGATAN 0 0 0

5 NANGA PALIKODAN 0 0 0

Jumlah 0 2 0

Kepala Puskesmas Bukit Jaya

Kabupaten Lamandau

dr.MUHAMMAD SAENI
NIP. 19791012 201412 1 001
IZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Januari

Total Kasus Gizi Buruk,

persentase Jumlah kasus
mendapat perawatan Jumlah kasus meninggal
mendapat membaik di bulan
(kumulatif sampai bulan dibulan ini
perawatan ini
ini)

(6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0

Pembuat Laporan :
Pengelola Program Gizi

FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
mengons mengon mengon
NO Desa Sasaran RT Jumlah Jumlah
Jumlah RT umsi sumsi sumsi
% RT % RT %
diperiksa Garam Garam Garam
diperiksa diperiksa
Beriodiu Beriodiu Beriodiu
m m m

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)
(12=11/10*100)

1 BUKIT JAYA 148 148 148 100.00 #DIV/0! 148 148 100.00
2 SUKA MAJU 55 48 48 100.00 #DIV/0! 48 48 100.00
3 NUANGAN 14 12 12 100.00 #DIV/0! 12 12 100.00
4 PEDONGATAN 79 75 73 97.33 #DIV/0! 75 73 97.33
5 NANGA PALIKODAN 20 15 14 93.33 #DIV/0! 15 14 93.33
Jumlah 316 298 295 98.99 - - #DIV/0! 298 295 98.99

Kepala Puskesmas Bukit Jaya Pembuat Laporan :

Kabupaten Lamandau Pengelola Program Gizi Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Desa
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 Bukit Jaya 145

2 Suka Maju 0
3 Nuangan
4 Pedongatan 30
5 Nanga Palikodan 0
Jumlah 175

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Rekap Bulanan F6 Remaja Anemia
Tahun 2022
Provinsi Kalimantan Tengah
Kabupaten Lamandau
Bulan Februari

Kumulatif Remaja Puteri

Kumulatif Remaja Puteri dapat Remaja Puteri dapat TTD
Jumlah dapat TTD sampai Bulan
TTD sampai Bulan lalu Bulan Ini
No Desa Sasaran Ini
Remaja Puteri
Jumlah % Jumlah % Jumlah %

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
1 BUKIT JAYA 145 0 0 194 134 194 134
2 SUKA MAJU 75 0 0 0 0.0 0 0.0
3 NUANGAN 16 0 0 0 0.0 0 0.0
4 PEDONGATAN 76 0 0 0 0.0 0 0.0

5 NANGA PALIKODAN 18 0 0 0 0.0 0 0.0

Total 330 0 0 0.0 0 0.0

Kepala Puskesmas Bukit Jaya PembuatGizi

Pengelola Program Laporan :
Puskesmas Bukit
Kabupaten Lamandau Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP. 19791012 201412 1 001 NIP.19880115 201001 2 005
Penjelasan Format isian Data Program Gizi :

1. Data yang dientri terdiri dari laporan bulanan dan laporan 6 bulanan (semester)
2.. Laporan bulanan dientri setiap bulan dan pelaporannya dilakukan setiap bulan secara berjenjang dari puskesmas, kabup
3. Laporan 6 bulanan dientri setiap bulan oleh puskesmas dan dilaporkan ke kabupaten setiap bulan
selanjutnya di kabupaten direkap dan dilaporkan ke provinsi per 6 bulan saja
4. Laporan bulanan yang dilaporkan setiap bulan oleh kabupaten ke Provinsi terdiri dari : D/S, SKDN, IMD, Fe Ibu Hamil, BBL
5. Laporan 6 bulanan terdiri dari : Vitamin A Bayi dan Balita, ASI Eksklusif, Garam Beryodium, Fe Rematri
Laporan ASI Eksklusif pemantauannya setiap bulan oleh puskesmas dan dilaporkan ke kabupaten setelah bayi lulus asi ek
Laporan vitamin A Bayi dan Balita dilaporkan sesuai dengan pelaksanaan bulan kapsul vitamin A yaitu Februari dan Agus
Laporan Konsumsi Garam beryodium dapat dilaporkan per 6 bulan atau setahun sekali saja (pelaporan di bulan Februari
Laporan pemberian tablet Fe Rematri dilakukan setiap 6 bulan sekali, tetapi pemantauannya tetap dilakukan setiap bula
6. Beberapa laporan yang perlu menyertakan blanko data pribadi sasaran/kasus antara lain : laporan kasus gizi buruk, balit
Data Rematri yang mendapat tablet Fe, bayi yang lulus dengan ASI Eksklusif 6 bulan.
(Data lampiran untuk Balita Gizi Buruk antara lain : Nama, umur, BB Lahir, BB sekarang, TB, JK, Nama ortu, Pekerjaan, A
( Lampiran untuk laporan balita gikur dapat MP-ASI dan Bumil dapat PMT : Nama, umur, BB,TB, peningkatan BB setiap b
enjang dari puskesmas, kabupaten dan ke Provinsi selanjutnya provinsi meneruskan ke pusat

SKDN, IMD, Fe Ibu Hamil, BBLR, Vitamin A ibu nifas, Balita Gizi Buruk, Ibu hamil KEK, Anemia Ibu hamil

upaten setelah bayi lulus asi eksklusif 6 bulan (periode Feb dan Agustus)
min A yaitu Februari dan Agustus
(pelaporan di bulan Februari atau Agustus)
ya tetap dilakukan setiap bulan
laporan kasus gizi buruk, balita gizi kurang mendapat MP-ASI, Ibu hamil KEK mendapat PMT

B, JK, Nama ortu, Pekerjaan, Alamat,intervensi yang sudah dilakukan oleh fas yankes
B,TB, peningkatan BB setiap bulan selama 3 bln berturut)