Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
Keluarga Kependuduka hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) (LiLA) darah) 1=YA, diterima diminum
n) rI 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Kartu Nama Berat Badan NIK No Tlp/ Tgl Badan/ Februari Agustus
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Keluarga Induk Anak (BB) Lahir KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah Ayah HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi Badan 1=Telentang umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Kependudukan) 1=YA, 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
2=Tidak (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Sangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)
Jumlah
Sasaran Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Anemia Hamil Periksa Hamil KEK Hamil KEK Mendapat MT TW 3 mendapat TTD mendapat TTD min
Hb LiLA Mendapat MT min 90 tablet 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 Air Sulau 4 0 0.00% 4 2 2 100% 4 4 100%

2 Mertam 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0%
3 Sukajaya 0 0 0% 3 0 0 0% 3 3 100%
4 Lubuk Ladung 2 0 0 1 1 1 100% 1 1 100%
5 Sukaraja 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
6 Limus 1 0 0 2 0 0 0 2 2 100%
7 Penindaian 1 0 0 1 0 0 0 1 1 100%
8 Padang Bindu 1 0 0% 0 0 0 0% 0 0 0%
9 Nanjungan 2 2 0 1 0 0 0% 1 1 100%
10 Sukarami 0 0 0 2 0 0 0% 2 2 100%
11 Pagar Banyu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
12 Betungan 0 0 0 1 0 0 0 1 1 100%
13 Karang Caya 0 0 0 2 0 0 0% 2 2 100%
Jumlah 12 2 16% 17 3 3 100% 17 17 100%

Mengetahui, Sulau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Sulau Tenaga Pelaksana Gizi

Rumianadawati.S.Tr.Keb Listiana S.Tr.Gz

NIP.197905062003122009
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)

Jumlah Sasaran Bayi Baru

No Nama Desa/Kelurahan Lahir (proyeksi)
Bayi baru lahir Bayi % Bayi mendapat Jumlah bayi baru Jumlah bayi % bayi BBLR
Mendapat IMD IMD lahir ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) 7 8 (9=8/7*100)

1 Air Sulau 6 2 66% 6 0 0.00%
2 Mertam 0 0 0 0 0 0
3 Sukajaya 0 0 0% 0 0 0%
4 Lubuk Ladung 5 4 80% 5 0 0%
5 Sukaraja 0 0 0% 0 0 0
6 Limus 1 0 0% 1 0 0
7 Penindaian 1 1 100% 1 0 0
8 Padang Bindu 0 0 0% 0 0 0
9 Nanjungan 0 0 0% 0 0 0
10 Sukarami 1 1 100% 1 0 0
11 Pagar Banyu 0 0 0% 0 0 0
12 Betungan 2 0 0% 2 0 0
13 Karang Caya 1 1 100% 1 0 0
JUMLAH 17 10 58,8% 17 0 0%

Mengetahui, Sulau, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Sulau Tenaga Pelaksana Gizi

Rumianadawati.S.Tr.Keb Listiana S.Tr.Gz

NIP.197905062003122009
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kota Manna
Puskesmas : Sulau
Bulan : Februari
Tahun : 2021

BULAN .................................... (FEBRUARI/AGUSTUS)

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Air Sulau
12 1 1 100 3 1 33,3 3 2 66,6 1 1.00 100 2 2 100 2 2 100 12 9 75%
2 Mertam
4 0 0 0 1 0 0 - 0 0 1 1 100 1 0 0 1 1 100 4 2 50%
3 Sukajaya
12 1 1 100 2 1 50 1 1 100 2 1 50 2 2 100 2 2 100 12 10 83.3
4 Lubuk Ladung
13 1 1 100 3 2 66,6 2 1 50 2 1 50 3 2 66,6 2 2 100 13 9 69
5 Sukaraja
0 - 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0%
6 Limus
3 1 1 100 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 1 1 100 3 3 100%
7 Penindaian
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0 2 2 100
8 Padang Bindu
5 1 1 100 0 0 0 2 1 50 1 1 100 1 1 100 0 0 0 5 4 80%
9 Nanjungan
5 0 0 0 1 1 100 2 2 100 1 1 100 0 0 0 1 1 100 5 5 100
10 Sukarami
11 1 1 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 1 50 2 2 100 11 10 90%
11 Pagar Banyu
3 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1 1 100 1 0 0 3 2 67%
12 Betungan
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 100 1 1 100 3 2 67%
13 Karang Caya
3 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 1 1 100 0 0 0 3 3 100%
JUMLAH 76 6 6 100% 12 7 58,3% 14 11 78,5% 14 15 78,5% 16 13 81,2% 13 12 92,3% 76 61 80%

Mengetahui, Sulau, 28 Februari 2021

Kepala Puskesmas Sulau Tenaga Pelaksana Gizi

Rumianadawati.S.Tr.Keb Listiana,Str.Gz

NIP.197905062003122009
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Bayi

Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1
Air Sulau 20 15 75%
2
Mertam 4 3 75%
3
Sukajaya 12 12 100%
4
Lubuk Ladung 19 15 78%
5
Sukaraja 0 - 0%
6
Limus 6 4 66%
7
Penindaian 2 2 100
8
Padang Bindu 7 5 71%
9
Nanjungan 1 1 100
10
Sukarami 14 10 71%
11
Pagar Banyu 4 3 75%
12
Betungan 7 3 43%
13
Karang Caya 4 3 75%
JUMLAH
100
76 76%
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Sasaran Balita
Kurus (proyeksi)
Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Air Sulau 0 0 0%
2 Mertam 0 0 0
3 Sukajaya 0 0 0%
4 Lubuk Ladung 0 0 0
5 Sukaraja 0 0 0
6 Limus 0 0 0
7 Penindaian 1 1 100%
8 Padang Bindu 0 0 0
9 Nanjungan 0 0 0
10 Sukarami 1 1 100
11 Pagar Banyu 0 0 0
12 Betungan 0 0 0%
13 Karang Caya 0 0 0
Jumlah
2 2 100%
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Februari
Tahun : 2021

AGUSTUS
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat % %
11 bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A bulan Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 Air Sulau 13 10 76% 56 49 87.50% 69 61 88.40%
2 Mertam 11 9 81% 24 21 87.50% 35 30 85.70%
3 Sukajaya 8 7 87.50% 36 32 88.80% 44 38 86.30%
4 Lubuk Ladung 6 6 100 37 36 97% 43 40 93%
5 Sukaraja 6 6 100 13 13 100.00% 19 15 78.90%
6 Limus 3 3 100 35 30 85.7 38 38 100
7 Penindaian 11 10 90% 31 29 93.50% 42 40 95.20%
8 Padang Bindu 6 6 100 24 23 95.8 30 30 100
9 Nanjungan 4 4 100 27 25 92.5 31 28 905
10 Sukarami 16 14 87.50% 38 35 92.10% 54 50 92.50%
11 Pagar Banyu 3 3 100 15 14 93.30% 18 17 94.40%
12 Betungan 2 2 100 20 19 95 22 19 86.35
13 Karang Caya 1 1 100 18 15 83.30% 19 15 78.90%
Jumlah
90 81 90.00% 374 341 91.10% 464 421 90.75%

Mengetahui, Sulau, 28 Februari 2021

Kepala Puskesmas Sulau Tenaga Pelaksana Gizi

Rumianadawati, S.Tr.Keb Listiana S.Tr.Gz

NIP.19790506 200312 2 009
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)
Jumlah
Sasaran
No Nama Desa/Keluraham Balita Jumlah Balita Jumlah balita
Jumlah Jumlah Jumlah tidak Jumlah balita Jumlah balita tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
bulan lalu (O) (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*1
0) 00)
1 Air Sulau 69 52 75.3 69 100 6 12 52 52 100 3 5.7
2 Mertam 39 21 53.8 39 100 0 0 21 21 100 0 0
3 Sukajaya 56 55 98.2 56 100 0 0 55 55 100 0 0
4 Lubuk Ladung 34 34 100 34 100 5 0 34 34 100 0 0
5 Sukaraja 17 17 100 17 100 0 0 17 17 100 0 0
6 Limus 42 30 71.4 42 100 1 0 30 30 100 1 3.4
7 Penindaian 45 18 40 45 100 1 4 18 18 100 0 0
8 Padang Bindu 37 24 64.8 37 100 0 5 24 24 100 0 0
9 Nanjungan 43 18 41.8 43 100 0 0 18 18 100 0 0
10 Sukarami 68 68 100 68 100 1 0 68 68 100 0 0
11 Pagar Banyu 20 9 45 20 100 0 0 9 9 100 0 0
12 Betungan 32 18 56.2 32 100 2 0 18 18 100 0 0
13 Karang Caya 22 19 86.3 22 100 1 4 19 19 100 1 5.5
Junlah 524 383 73.09% 524 100.00% 17 25 383 383 100.00% 5 1.30%

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Sulau Sulau, 31 Mei 2021

Rumianadawati.S.Tr.Keb Listiana S.Tr.Gz

NIP.197905062003122009
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

Bulan Juni
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Ibu Nifas
(proyeksi) Jumlah ibu nifas
Jumlah Ibu Nifas %
dapat Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1 Air Sulau 6 6 100
2 Mertam 0 0 0
3 Sukajaya 0 0 0
4 Lubuk Ladung 5 5 100
5 Sukaraja 0 0 0
6 Limus 1 1 100
7 Penindaian 1 1 100
8 Padang Bindu 0 0 0
9 Nanjungan 0 0 0
10 Sukarami 1 1 100
11 Pagar Banyu 0 0 0
12 Betungan 2 2 100
13 Karang Caya 1 1 100
Jumlah 17 17 100%
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kota Manna
Puskesmas : Sulau
Bulan : Agustus
Tahun : 2019

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam Beriodium diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
1 Air Sulau 0 0 0 25 25 100 25 25 100
2 Mertam 0 0 0 10 10 100 10 10 100
3 Sukajaya 0 0 0 10 10 100 10 10 100
4 Lubuk Ladung 0 0 0 25 25 100 25 25 100
5 Sukaraja 0 0 0 21 21 100 21 21 100
6 Limus 0 0 0 10 10 100 10 10 100
7 Penindaian 0 0 0 5 5 100 5 5 100
8 Padang Bindu 0 0 0 17 17 100 17 17 100
9 Nanjungan 0 0 0 25 25 100 25 25 100
10 Sukarami 0 0 0 16 16 100 16 16 100
11 Pagar Banyu 0 0 0 11 11 100 11 11 100
12 Betungan 0 0 0 9 9 100 9 9 100
13 Karang Caya 0 0 0 19 19 100 19 19 100
JUMLAH 0 0 0 193 193 100 193 193 100
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan
Kecamatan : Kedurang Ilir
Puskesmas : Sulau
Bulan : Mei
Tahun : 2021

November

Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Kasus Balita Total kasus persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Gizi buruk (kumulatif sampai Buruk, mendapat Buruk, mendapat mendapat membaik di meninggal
ditemukan bulan ini bulan ini) perawatan pertama perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
kali di bulan ini sampai bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 Air Sulau 0 0 0 0 0 0 0
2 Mertam 0 0 0 0 0 0 0
3 Sukajaya 0 0 0 0 0 0 0
4 Lubuk Ladung 0 0 0 0 0 0 0
5 Sukaraja 0 0 0 0 0 0 0
6 Limus 0 0 0 0 0 0 0
7 Penindaian 0 0 0 0 0 0 0
8 Padang Bindu 0 0 0 0 0 0 0
9 Nanjungan 0 0 0 0 0 0 0
10 Sukarami 0 0 0 0 0 0 0
11 Pagar Banyu 0 0 0 0 0 0 0
12 Betungan 0 0 0 0 0 0 0
13 Karang Caya 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Januari - Maret Terima (T) diminum (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

APRIL MEI JUNI

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD
Putri yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di Minum yang dilalui Jumlah TTD di Terima Jumlah TTD di Minum
di Minum Terima (T) di Minum Januari - Terima (T) di Minum dari Januari - di Terima (T) di Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni September Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100 (19) (20) (21=20/19*10 (22) (33=22/19*100
) 0) )

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No.
Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %
1
2
3

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Sulau

Kabupaten/Kota : Bengkulu Selatan/ Manna

TW 1 TW 1 - TW 2 T
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %
1 SMPN 14 B/S 83 20 50 30 100
2 SMPN 19 B/S 125 25 45 30 100
3 SMKN 4 B/S 75 35 75 75 100

Total 284 56% 56.60% 45% 100%

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
,
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Kabupaten/Kota
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%