PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSKESMAS SULAU
Jln Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos
38553

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS SULAU

No. Register Lab : 20211201002 Penanggung Jawab : dr. Ari Evananda Dwi Putra. M.M.R.S
Nama Pasien : Iyan Mustofa Dokter Pengirim : -
JK/Tanggal Lahir : Laki-laki/12-11-1967 Tgl. Pemeriksaan : 01-12-2021
Alamat : DS. Temengeng RT. 001 Jam Pemeriksaan : 11:10 WIB
RW. 003 Desa Temengeng
Kec. Sambong
NIK : 3316061211670001 Poli : Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Specimen Hasil Nilai Rujukan

1 Rapid Test Antigen Swab Covid-19 Swab Nasofaring Non Reaktif Laki-laki : Non Reaktif
Perempuan : Non Reaktif

Tanggal Cetak : 01/12/2021

Penanggung Jawab, Pemeriksa

dr. Ari Evananda Dwi Putra. M.M.R.S Diana Widia Ningsih A.Md.A.K
No SIP : 503/36/SIPD/DPMPTSP/X/2018 No SIP : 503/007/SIP-ATLM/DPMPTSP/IX/2021

Catatan :
Jika ada keragu-raguan pemeriksaan,
Diharapkan segera menghubungi laboratorium.