Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Perihal : Permohonan Surat Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-
Izin Praktek Bidan PTSP) Kab. Bengkulu selatan
di-
Manna
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oyi Lestari, A,Md.Keb

Alamat : Jl.Flamboyan Desa Air Sulau Kec Kedurang Ilir. Kab B/S

Tempat/Tgl Lahir : Air Sulau,27 November 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2022

Nomor STR : 090252122-4523225

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan
pada UPT PUSKESMAS PERAWATAN SULAU dan beralamat Jln Poros Desa Air
Sulau Kec Kedurang Ilir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy ijazah yang di sahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan.
2. Foto copy STR yang masih berlaku.
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
4. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
berpraktik.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Manna, Februari 2023

Yang memohon,

Oyi Lestari,A,Md. Keb