PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jln. Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Bengkulu Selatan Kode Pos 38553
email : puskesmassulau21@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NO.445/ /PKM-S/2021

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Merupakan bidan dari pasien :

Nama :
Umur :
Hp :
Alamat :

Menyatakan pasien atas nama tersebut diatas benar-benar tidak mempunyai kartu jaminan
kesehatan (JKN) atau jaminan/ asuransi lain yang telah dibuktikan melalui aplikasi PCARE.

Demikian pernyataan ini saya buat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Air Sulau
Bidan yang menangani

Seindah Nurmila Syanti,Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki kartu jaminan kesehatan lain dan tidak sedang dalam
pengurusan kepersertaan BPJS selama saya sedang menggunakan pelayanan jampersal.

Dan apabila saya terbukti memiliki kepersertaan ganda maka saya bersedia mengembalikan dana
jampersal.

Yang menyatakan
Pasien/ ibu