KLINIK & RUMAH BERSALIN 24 JAM

ABI UMMI DW SARMADI email.

Jl. Banten 6. Kel. 16 Ulu Kec. SU II Palembang Telp : (0711)5621 045

klinikabiummidwsarmadi@gmail.com

Surat Keterangan Pulang Paksa

No. /U-DW/ /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Bukti diri/ktp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,ingin
PULANG PAKSA
Terhadap diri saya
Nama :
Umur/kelamin :
Alamat :

Dirawat di :
Bukti diri/ktp :
Nomor rekam medis :
Yang setuju,sifat dan perlunya medis tersebut diatas,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah
cukup dijelaskan oleh dokter/bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan