SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Hub. Dengan pasien :
Nama pasien :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini saya menyatakan bahwa dengan sebenar-benarnya bahwa pembayaran tagihan

rumah sakit saat ini belum bisa saya bayarkan penuh dan hanya bisa . Untuk itu saya

memohon kepada Bapak/Ibu direktur Rumah Sakit Martha Friska Multatuli dapat memberikan

kebijakan penundaan pembayaran tagihan Rumah Sakit tersebut paling lambat 3 hari dari

surat pernyataan ini saya perbuat.

Demikian surat pernyataan ini saya ajukan. Atas bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima

kasih.

Medan, 8 Desember 2022

Yang bertanda tangan,