RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121

Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. BPJS :
Di Rawat di Ruang :
No. Register :

Telah di beri penjelasan dari RS. Bhakti Nugraha bahwa kelas perawatan yang sesuai dengan
hak yang saya miliki telah penuh, maka saya di rawat dikelas yang lebih tinggi.
Sesuai dengan PMK No. 71 tahun 2013 :
Ayat1 :Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh, Peserta dapat dirawat di
kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
Ayat3 :Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta ditempatkan
Dikelas perawatan yang menjadi hak Peserta.
Ayat4 :Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama
3 (tiga) hari.

Apabila saya masih ingin menempati kelas perawatan yang saya tempati saat ini, maka saya
bersedia membayar selisih biaya perawatan sesuai dengan PMK No. 4 tahun 2017 sebesar
Rp. ...................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa pengaruh dari pihak lain.

Samarinda,..............................

Yang membuat pernyataan,

.........................................
 RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121
Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. BPJS :
Di Rawat di Ruang :
No. Register :

Dengan ini menyatakan, mengajukan permintaan pemakaian obat / alkes yang bukan masuk
formularium nasional, sesuai KMK No.HK.02.02 /MENKES/523/2015.

Saya bersedia membayar selisih biaya yang timbul oleh karena permintaan saya sendiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa pengaruh dari pihak lain.

Samarinda,..............................

Yang membuat pernyataan,

.........................................
 RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121
Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. BPJS :
Di Rawat di Ruang :
No. Register :

Dengan ini menyatakan bahwa, saya memiliki hak fasilitas kelas perawatan ................, atas
permintaan saya sendiri saya ingin di rawat di kelas yang lebih tinggi, yaitu kelas ...................

Saya bersedia membayar selisih biaya yang timbul sesuai dengan PMK No. 4 tahun 2017
sebesar Rp. ...................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa pengaruh dari pihak lain.

Samarinda,..............................

Yang membuat pernyataan,

.........................................
 RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA
Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121
Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. BPJS :
Di Rawat di Ruang :
No. Register :

Saat ini kartu BPJS saya tidak berlaku karena tunggakan iuran yang belum saya bayar. Saya
diberi penjelasan dari RS. Bhakti Nugraha bahwa dalam waktu tiga hari (3 x 24 jam) tidak
bias menunjukkan kartu BPJS yang berlaku, maka saya bersedia membayar seluruh biaya
Rumah Sakit sebagai pasien umum sesuai tarif yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa pengaruh dari pihak lain.

Samarinda,..............................

Yang membuat pernyataan,

.........................................