SURAT PERNYATAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

No.Kartu BPJS : ………………………………………………………………

Bersalin Anak Ke : ………………………………………………………………

Alamat : Jalan ……………………………………………………..

Kelurahan ……………………………………………..

Kecamatan ……………………………………………

No.HP : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, benar bahwa keterangan diatas adalah identitas saya

Nama : Sri Suharti

Nama RB/Klinik : FKTP Kebun Gohor Lama

Alamat : Jalan Dusun III Empasmen

Kelurahan Desa Gohor Lama

Kecamatan Wampu

No.HP : 0813-7679-7474

Jika terbukti kartu BPJS Kes/Jamkesmas/Askes,yang saya gunakan bukan milik saya

dan persalinan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya,terima kasih.

Gohor Lama,…../ …………………….. / 2020

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………..)