SURAT KETERANGAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Kartu BPJS :

Alamat :

Menyatakan bahwa Benar – benar telah mendapatkan Pelayanan……………………..di

rumah/PKM/Polindes/Klinik Pada :

Hari/Tanggal :

Jam :

Pelayanan ……………………….pada Bidan/Pusk dengan menggunakan kartu BPJS Kesehatan

(JKM/ASK).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................................
Yang Merawat, Yang menerima pelayanan

.................................................. ..................................................