SURAT PERMOHONAN

INFORMASI DEBITUR SLIK

Nomor Regsiter : ……………………………………………………………………..
Sehubungan dengan ini informasi yang dibutuhkan PT BPR ArthaGuna Mandiri, Maka dengan ini
Saya agar dapat dilakukan informasi debitur pada sistem informasi keuangan (SLIK).
Adapun data pribadi saya adalah :
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………
No. Identitas (KTP/KITAS/KIMS) : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alamat tinggal saat ini : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nomor TLP/HP : …………………………………………………………………………………………………
Nama ibu kandung : …………………………………………………………………………………………………
Alasan permintaan ideb : Dokumen Diri Sendiri
Dokumentasi Pengajuan Kredit
Lainnya : ………………………………………………………………………..
Permintaan berdasarkan : Nomor NIK/KTP
Tanggal Lahir
Hasil Permintaan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar dan saya
menyatakan taat pada syarat dan ketentuan yang berlaku serta ditetapkan oleh PT BPR ArthaGuna
Mandiri dan OJK selaku pemilik sistem layanan info keuangan terhadap penggunaan informasi
debitur yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.
…………………………………………
Pemohon

(…………………………………………)