PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Pahlawan Seribu, Cilenggang-Serpong Kota Tangerang Selatan

Telp : (021) 537 0296 Telp/Fax : (021) 537 0230

Formulir Pengajuan Kartu Identitas Anak (FP-KIA)

Nama Anak : ……………………………………………………………………………………………………………..

NIK Anak : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..

Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………..

Nomor Akta Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Nomor Telp / HP : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tangerang Selatan,………../ ………../20……….

Pemohon,

(……………………………………………………..)
Persyaratan :

1. Mengisi Formulir Pengajuan KIA (FP_KIA)

2. Foto Copy Akta Kelahiran Anak
3. Untuk Anak Usia 5-17 tahun kurang 1 hari langsung foto di tempat
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Foto Copy KTP-el Ayah dan Ibu (Orang Tua)