PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. P. Diponegoro No. 150 (0283) Fax. 671322 BREBES

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK ( KIA )

Nama Anak : ………………………………………………………………………………………..
NIK Anak : ………………………………………………………………………………………..
Nomor KK : ………………………………………………………………………………………..
Nomor Akta Kelahiran : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Nomor Urut Anak : ………………………………………………………………………………………..
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Anak : ………………………………………………………………………………………..

Brebes, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon /Orang Tua / Wali

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

*diisi oleh petugas

CHEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN KIA

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Formulir Permohonan KIA

2 Fotocopy Akta Kelahiran Anak

3 Fotocopy Kartu Keluarga

4 Fotocopy KTP orang tua / wali

Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 2 lembar
5
(untuk anak usia 5 tahun keatas )

Brebes, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Petugas Verifikator