PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. P. Diponegoro No.150 (0283) Fax. 671322 BREBES

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTIAS ANAK (KIA)

Nama Anak : ........................................................................................

NIK Anak : ........................................................................................
Nomor KK : ........................................................................................
Nomor Akta Kelahiran : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Nomor Urut Anak : ........................................................................................
Nama Ayah : ........................................................................................
Nama Ibu : ........................................................................................
Alamat Anak : ........................................................................................

Brebes, .................................
Pemohon/Orang Tua/Wali

( ................................. )

*diisi oleh petugas

CHEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN KIA
NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA
1 Formulir Permohonan KIA
2 Fotocopy Akta Kelahiran Anak
3 Fotocopy Kartu Keluarga
4 Fotocopy KTP orang tua/wali
Pas foto berwarna ukuran 4 x6 = 2 lembar
5
(untuk anak usia 5 tahun keatas)