SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orangtua : ..
Nama Calon Siswa : ..
Alamat Rumah : ..
..
No. HP / Email : ..

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB adalah
benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam
pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi / hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenarnya.

Cirebon, . 2015
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..
Jabatan : ..
Alamat Kantor : ..
..
No. HP / Email : ..

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin / yatim / yatim piatu untuk
dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi / hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenarnya.

Cirebon, . 2015
Yang membuat pernyataan

Materai
6000