INFORMED CONSENT PASIEN JAMKESDA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Identitas Diri KTP/SIM : ………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien *) : Diri sendiri / Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Saudara Kandung / Keluarga :
Nama Pasien : …………………………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa ,
1. Pemberitahuan penggunaan kartu JAMKESDA disampaikan di awal pendaftaran.
2. Jika kelengkapan JAMKESDA belum lengkap pasien diberi waktu maksimal 3 x 24 jam
hari kerja untuk melengkapi berkas. Jika dalam waktu yang telah ditentukan tidak bisa
menunjukkan kelengkapan persyaratan lainnya maka pasien bersedia membayar tunai /
seperti pasien umum.

Kediri,....................................
Admin RSU Lirboyo Pasien / Keluarga Pasien

........................................... ...........................................