Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

Jln. BasukiRahmat No.50 Samarinda,75121


Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

SURAT PENGANTAR POLI…....................

Tanggal : ……………………………………………….
No. Register :……………………………………………….
Masuk Kamar : LB,LA,OK,VK……………………………..

YTH.BAGIAN :……………………………………

Mohon Perawatan :
Tn/Ny/Sdr/Nn/An :………………………………………………………………..L/P
Umur :…………………………………………………………………..
Dengan :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Identitas :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
Anamnesis :…………………………………………………………………...

Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………..


…………………………………………………...
……………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :…………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………..
…………………………………………………...
…………………………………………………...
Diagnosis :…………………………………………………..

Tata Laksana :…………………………………………………..

Samarinda ,

(………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai