RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA

Jl. Datuk Dibanta Kel. Jatiwangi Kota Bima

RSUD KOTA BIMA

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. KTP/SIM :

Alamat :

No. Telp :

Saya Sebagai:

Diri Sendiri  Suami

 Orang Tua  Istri

 Anak  Lain-lain............

Nama Pasien :

No. RM :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya memberikan KUASA kepada RSUD KOTA BIMA/dokter yang
merawat/dokter yang mewakili untuk memberikan keterangan yang meliputi diagnosa dan
atau pelayanan medis selama saya dirawat di RSUD KOTA BIMA kepada pihak ketiga.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya mengerti bahwa saya bertanggung jawab terhadap salinan dan
penggunaannya.

Kota Bima, ......................................

Yang Menerima, Pasien/ Yang Berhak Melepasakan

Informasi Medis

( ............................................ ) (.........................................................)