LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

OLEH:

PANCA ANGRAINI
020021179

PROGRAM PENDIDIKANPROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MATARAM

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan pencerapan
(persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg dapat meliputi semua system
penginderaan pada seseorang dalam keadaan sadar penuh ( baik ) ( Keliat, 2010).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu pencerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar ( Keliat, 2010).
2. Tanda dan gejala
Geja dan tanda seseorang yang mengalami halusinasi adalah :
a. Tahap 1 (comforting)
1) Tertawa tidak sesuai dengan situasi
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Bicara lambat
4) Diam dan pikiranya dipenuhi pikiran yang menyenangkan
b. Tahap 2 (condemning)
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan realita
c. Tahap 3
1) Pasien cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dgn orla
 3) Perhatian dan konsentrasi menurut
4) Afek labil
5) Kecemasan berat ( berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

d. Tahap 4 (controlling)
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Pasien tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mampu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
3. Penyebab
Penyebab perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social. Isolasi
social adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
Tanda-gejala isolasi social :
a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul
b. Menghindar dari orang lain
c. Komunikasi kurang / tidak ada
d. Tidak ada kontak mata
e. Tidak melakukan aktivitas sehari-hari
f. Berdiam diri di kamar
g. Mobilitas kurang
h. Posisi janin saat tidur
4. Akibat
Akibat dari perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko mencederai
diri sendiri,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu suatu perilaku maladaptive
dalam memanifestasikanperasaan marah yang dialami oleh sesorang. Perilaku
tersebut dapat berupa menciderai diri sendiri, melalukan penganiayaan terhadap orang
lain dan merusak lingkungan.
Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon
terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai
 suatu ancaman ( stuart dan Sundeen,1995). Perasaan marah sendiri merupakan suatu
hal yang wajar sepanjang perilaku yang dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.
5. Tanda dan gejala :
Data obyektif :
a. Mata merah
b. Pandangan tajam
c. Otot tegang
d. Nada suara tinggi
e. Suka berdebat
f. Sering memaksakan kehendak
g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang

Data subyektif
a. Mengeluh merasa terancam
b. Mengungkapkan perasaan tak berguna
c. Mengungkapkan perasaan jengkel
d. Mengungkapkan adanya keluhan fisik, berdebar-debar, merasa tercekik, sesak dan
bingung

C. POHON MASALAH

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi ; halusinasi

Isolasi social

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah keperawatan
 a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1) Data Subyektif :
1) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
2) Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang
kesal atau marah.
3) Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
1) Mata merah, wajah agak merah.
2) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul
diri sendiri/orang lain.
3) Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
4) Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata
2) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
3) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
4) Klien merasa makan sesuatu
5) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
6) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
7) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
1) Klien berbicara dan tertawa sendiri
2) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
3) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
4) Disorientasi
 c. Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,
ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih,
Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur,
Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2. Isolasi sosial : menarik diri

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi seanjutnya
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
1) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa
tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman
bicara
3) Bantu klien mengenal halusinasinya
a) Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b) Apa yang dikatakan halusinasinya
c) Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat
sendiri tidak mendengarnya.
d) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien
4) Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
2) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a) Katakan “ saya tidak mau dengar”
b) Menemui orang lain
c) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d) Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara
sendiri
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara
bertahap
 5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
6) Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
7) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
2) Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan
rumah):
a) Gejala halusinasi yang dialami klien
b) Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d) Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
e. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat
minum obat
2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
minum obat yang dirasakan
4) Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

2. Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :
 1) Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan
dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
2) Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.
3) Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,
tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri atau mau bergaul
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta
penyebab yang muncul
4) Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan

kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan
orang lain
a) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan prang lain
b) Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
2) Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain
a) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan
orang lain
b) Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain
 c) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

d. Klien dapat melaksanakan hubungan social

Tindakan :
1) Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
2) Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
a) K – P
b) K – P – P lain
c) K – P – P lain – K lain
d) K – Kel/Klp/Masy
3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
e. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
1) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan
orang lain
2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan
orang lain
3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan dengan oranglain
f. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
a) Salam, perkenalan diri
b) Jelaskan tujuan
 c) Buat kontrak
d) Eksplorasi perasaan klien
2) Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
a) Perilaku menarik diri
b) Penyebab perilaku menarik diri
c) Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
d) Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
3) Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain
4) Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien
minimal satu kali seminggu
5) Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
2. Keliat, BA, Akemat, 2010, Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa, Jakarta : EGC.
3. Muhith, Abdul, 2015, Pendidikan Keperawatan Jiwa : Teori dan Aplikasi, Yogyakarta :
Andi Offset.
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung, 2000
5. Yani, Achir, 2008, Bunga Rampai Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa, Jakarta : EGC.