LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN JIWA DENGAN

HALUSINASI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN
PROVINSI JAWA TENGAH

DISUSUN OLEH:
MAY DINDA INDRIYA ANGGRAENI
P1337420119320

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG KELAS KENDAL

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES SEMARANG
TAHUN 2022
1. PENGERTIAN HALUSINASI
Halusinasi adalah persepsi sensori yang palsu yang terjadi tanpa rangsang
ensternal yang nyata. ( Barbara, 1997 : 575 ).

Halusinasi adalah persepsi panca indra tanpa ada rangsangan dari luaryang
dapat mempengaruhi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu baik. (Carpenito, 1996).

2. MACAM-MACAM HALUSINASI
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi penglihatan.
c. Halusinasi penciuman.
d. Halusinasi pengecapan.
e. Halusinasi perabaan.
f. Halusinasi kinestik.
g. Halusinasi hipnogogik.
h. Halusinasi hipnopompik.
i. Halusinasi histerik.
j. Halusinasi autoskopi.

3. TANDA GEJALA HALUSINASI

a. Bicara, senyum / tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar, melihat, mengecap, menghidu, merasakan
c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.
f. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindari dari orang lain.
4. MEKANISME SEBAB-AKIBAT
a. Penyebab
Isolasi sosial : menarik diri
 Pengertian :
Perilaku menarik diri adalah suatu usaha menghindari
interaksi dengan orang lain. Individu merasa bahwa ia
kehilangan hubungan akrabdan tidak menyadari kesempatan
untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain yang
dimanifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada
perhatian dan tidak sanggup membagi pengalaman dengan orang
lain (Budi Anna Keliat, 1998).
 Tanda dan Gejala
1. Apatis
2. Afek tumpul
3. Menghindar dari orang lain
4. Klien tampak memisahkan diri dengan orang lain
5. Komunikasi kurang
6. Kontak mata kurang
7. Berdiam diri
8. Kurang mobilitas
b. Akibat
Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain
 Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu
tindakan yang dapt membahayakan bagi keselamatan jiwanya
maupun orang lain disekitarnya (Townsend, 1994)
 Tanda dan gejala
1 Adanya peningkatan aktifitas motorik
2 Perilaku aktif ataupun destruktif
3 Agresif
5. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan. Akibat

Perubahan persepsi sensori : halusinasi perabaan. Core problem

Isolasi diri : manarik diri Penyebab

6. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

a.Resiko menciderai diri dan orang lain.
Data Obyektif :
 Perilaku hiperaktif, agresi dan destruktif.
 Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
 Sikap bermusuhan.
 Menolak makan.
Data Subyekyif :
 klien mengatakan benci dan kesal pada seseorang
 klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi perabaan.

Data Obyektif :
 Bicara, senyum/ tertawa sendiri.
 Menarik diri dan menghindar dari orang lain..
 Curiga, bermusuhan, merusak diri, orang lain dan lingkungan.
 Ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
 Berbicara dan tertawa sendiri
 Bersikap seperti merasakan sesuatu ditubuhnya.
 Terlihat tidak nyaman
 Perilaku selalu sibuk untuk terus memegang tubuhnya
 Dissorientasi
 Data Subyektif
 Pasien mengatakan : merasakan ada rangsangan sentuhan di sekitar
tubuhnya

c.Perubahan isolasi sosial : menarik diri.

Data Obyektif :
 Tidak memeprdulikan lingkungan.
 Kegiatan menurun, mobilitas kurang.
 Klien tampak diam, melamun dan menyendiri.
 Menghindar dari orang lain
 Komunikasi kurang
 Kontak mata kurang
Data Subyektif
 Klien mengatakan lebih suka sendiri daripada berhubungan dengan
orang lain.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi (dengar) yang berhubungan dengan
adanya isolasi sosial : manarik diri.
b. Resiko menciderai diri dan orang lain yang berhubungan dengan gangguan
persepsi sensori : halusinasi peraba
c. Perubahan isolasi sosial : menarik diri.

8. FOKUS INTERVENSI
Diagnosa 1. Resiko menciderai diri sendiri dan oaring lain berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar

a Tujuan Umum
Klien tidak menciderai orang lain
b Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Kriteria hasil:
 Ekspresi wajah bersahabat
 Menunjukkan rasa senang
 Ada kontak mata atau mau jabat tangan
 Mau menyebutkan nama
 Mau menyebut dan menjawab salam
 Mau duduk berdampingan dengan perawat
 Mau mengutarakan masalah yang dihadapi
 Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapetik
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non
verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan terima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
 Rasionalisasi
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
 Kriteria hasil:
 a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya
halusinasi
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap
halusinasinya
c. Bantu klien mengenal halusinasinya
 Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan
apa yang sedang terasa
 Katakan bahwa perawat percaya klien meraskan sentuhan
itu namun perawat sendiri tidak melihatnya
 Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien
 Katakan bahwa perawat siap membantu klien
d. Diskusikan dengan klien
 Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
 Kriteria hasil:
 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya
 Klien dapat menyebutkan cara baru
 Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi
 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok
 Intervensi
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi
halusinasi. Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus
halusinasi
 b. Diskusikan manfaat dara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat
meningkatkan harga diri klien
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi
1) Katakan “ saya tidak mau merasakan kamu”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul
4) Meminta perawat/teman/keluarga untuk menyapa jika
klien melamun, rasional: memberi alternatif pikiran bagi
klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap
rasional: memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien
untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian
halusinasi
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih,
evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita
 Rasional:
Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi
realita klien
4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
 Kriteria hasil
 Klien dapat hubungan saling percaya pada perawat
 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan
untuk mengendalikan halusinasi
 Intervensi
a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika sedang
halusinasi
 Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam
mengontrol halusinasi
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1) Gejala halusinasi yang dialami klien
2) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
3) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri
4) Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan
bantuan. Rasional: Untuk meningkatkan pengetahuan
tentang halusinasi
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
 Kriteria hasil
 Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan
efek samping
 Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan
benar
 Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping
obat
 Klien dapat memahami akibat pemakaian obat tanpa
konsultasi
 Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat
 Intervensi
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuansi dan manfaat obat
b. Ajurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan
efek samping obat yang dirasakan.Rasional: dengan
mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat
 d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.Rasional:
Pengobatan dapat bejalan sesuai rencana
e. Bantu klien menggunakan prinsip 5 benar. Rasional: dengan
mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap
Diagnosa Keperawatan 2 : Resiko menciderai diri dan orang lain yang
berhubungan dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi peraba
a. Tujuan umum:
Klien tidak menciderai orang lain dan diri sendiri
b. Tujuan khusus:
 Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Klien dapat mengenal amarahnya
 Klien dapat mengendalikan emosinya
 Klien dapat dukungan dari keluarganya untuk mengontrol
amarahnya.
 Klien dapat memanfaatkan obat sebaik mungkin.
c. Kriteria hasil
 Klien mampu mendemonstrasikan kemampuan mengendalikan diri
seperti relaksasi tubuh.
 Klien mampu memahami situasi yang nyata.
 Klien dapat berpartisipasi dalam program pengobatan.
d. Intervensi
1. Dirikan sebuah kepercayaan dalam diri klien, seperti: jangan
berusaha berdebat/ menentang amuknya, yakinkan klien bahwa dia
dalam keadaan aman dan jangan tinggalkan klien sendirian.
Rasional: menghindari kecurigaan dan menimbulkan keterbukaan.
2. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional: memperkirakan kemungkinan terjadi kekerasan.
3. Kaji persepsi sensori klien yang dapat menimbulkan keinginan
melakukan kekerasan.
 Rasional: memahami isi pikir klien sehingga dapat mengetahui
perubahan isi pikir klien.
4. Jangan menerima/ mengkritik isi pikir klien yang salah.
Rasional: hal tersebut dapat menimbulkan konflik yang dapat
menghambat proses interaksi.
5. Pertahankan sikap yang tenang terhadap klien.
Rasional: ansietas perawat memancing klien lebih agitasi.
6. Ajarkan klien latihan relaksasi.
Rasional: membantu mengatasi meningkatnya stimulus.
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pembrian obat-obatan
tranquilizer dan pantau keevektifitasannya dan efek sampingnya.
Rasional: sebagai pengontrol prilaku psikosis dan penenang
hiperaktivitas.

Diagnosa Keperawatan 3 : Perubahan persepsi sensori : halusinasi

b/d menarik diri.
a. Tujuan umum
Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi
b. Tujuan khusus
1. Dapat membina hunbungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
 Ekspresi wajah beersahabat, menunjukkan rasa senang,
adanya kontak mata, mau berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.
Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
teraupetik.
b. Sapaklien dengan ramah baik vebal maupun nonb verbal.
c. Perkenalkan diri dengan sopan
 d. Tanyakan nama lengkap klien dan nama kesukaan klien.
e. Jelaskan tujuan pertemuan.
f. Jujur dan menepeti janji.
g. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
h. Ciptakan lingkungan yang tenang dan bersahabat.
i. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak
menjawab.
j. Dengarkan dengan empati beri kesempatan bicara, jangan
buru – buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti
pembicaraan klien.
Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.

 Kriteria evaluasi :
 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Intervensi keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri dan
tanda – tandanya.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan pearasaan
penyebab menarik diri tidak mau bergaul.
c. Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda
serta penyebab yang muncul.
d. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien
dalam mengungkapkan perasaannya.
Rasionalisasi :
 Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan dengan
factor presipitasi yang dialami klien.
3. Klien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain.
 Kriteria Evaluasi :
 KLien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan
berhubungan dengan orang lain serta kerugiannya bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang berhubunagn dengan orang lain
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan denagn
orang lain.
d. Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan
denagn orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain.
e. Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan
mengungkapkan pearasaan tentang keuntungan
berhubunagn dengan orang lain dan kerugian bila tidak
berhubungan denagn orang lain.
Rasionalisasi :
 Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang klien
rasakan bila berhubungan dengan orang lain.
 Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.
 Kriteria evaluasi :
  Klien dapat mendemonstrasikan hubunagn sosial secara
bertahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok
masyarakat.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan orang
lain.
b. Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang lain
melalui tahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain,
k-p-kel/kelompok masyarakat.
c. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah
dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.
e. Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan bersama klien
dalam mengisi waktu luang.
f. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
g. Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.

Rasionalisasi :
 Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar
terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang
alain
 Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga
timbul motivasi untuk berinteraksi.
5. Klien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
 Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan
dengan orang lain untuk diri sendiri dan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
 a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengn orang lain.
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
berhubungn dengan orang lain.
c. Beri reinforcement atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaanya berhubungan dengan orang lain.

Rasionalisasi :
 Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan orang
lain akan sangat membantu klien memahami manfaat
berhubungan dengan orang lain.
6. Klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga
mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan
dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
 Keluarga dapat Menjelaskan perasaannya, Menjelaskan cara
mearawat klien menarik diri, mendemontrasikan cara
perawatan klien menarik diri, berpartisipasi dalam perawatan
klien menarik diri.

 Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya denagn keluarga : salam,
perkenalkan diri, sampaikan tujuan, buat kontrak eksplorasi
perasaan keluarga.
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku
menarik diri, penyebab perilaku menarik diri, akibat yang
akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi, cara
keluarga menghadapi klien menarik diri.
c. Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
 d. Anjurkan anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada
klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.
e. Beri reinforcement atas hal – hal yang telah dicapai keluarga.
Rasionalisasi :
 Keluarga dapat membantu dan mendukung klien untuk
berhubungan dengan orang lain melalui keterlibatan
keluarga dalam merawat klien.

7. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.

 Kriteria evaluasi :
 Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
 Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan
perawat jika terjadi keluhan.
 Intervensi Keperawatan :
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek samping minum obat)
b. Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5 benar
(benar pasien, obat, dosis, cara, waktu).
c. Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek samping
obat yang dirasakan.
d. Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat
dengan benar.
Rasionalisasi :
- Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam menggunakan
obat, akan meminimalkan terjadinya ketidakefektifan
pengobatan atau keracunan. Hal ini juga dimaksudkan
untuk memotivasi klien agar bersedia minum obat (patuh
dalam pengobatan).

9. STRATEGI PELAKSANA
SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-
cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:
”Selamat pagi ibu, Saya Mahasiswa keperawatan Poltekkes Semarang yang
akan merawat ibu Nama Saya Aken Larasati, senang dipanggil Aken. Nama
ibu siapa?Ibu senang dipanggil apa”
”Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa keluhan ibu saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama
ini ibu dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang
tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA:
”Apakah ibu  merasakan sentuhan tanpa ada wujudnya?Apa yang dirasakan
dari sentuhan itu?”
” Apakah terus-menerus terasa atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering E merasa sentuhan? Berapa kali sehari ibu alami? Pada keadaan apa
sentuhan itu terasa? Apakah pada waktu sendiri?”
” Apa yang ibu  rasakan pada saat merasakan sentuhan itu?”
 ”Apa yang ibu lakukan saat merasa sentuhan itu? Apakah dengan cara itu
sentuhan-sentuhan itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk
mencegah sentuhan-sentuhan itu muncul?
” Ibu , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik sentuhan tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan
yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
”Caranya sebagai berikut: saat sentuhan-sentuan itu muncul, langsung
ibu  bilang, pergi saya tidak mau merasakan, … Saya tidak mau merasakan
Kamu sentuhan palsu. Begitu diulang-ulang sampai sentuhan itu tak terasa
lagi. Coba ibu peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bu E
sudah bisa”

TERMINASI:
”Bagaimana perasaan E  setelah peragaan latihan tadi?” Kalau sentuhan-
sentuhan itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita
buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara
masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan sentuhan dengan cara yang kedua? Jam berapa E?
Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana
tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC:

Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental

Health Nursing, 4th Edition, Lippincot-Raven Publishers,
Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (2009). Model Praktik Keperawatan rofesional Jiwa.
EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. EGC:
Jakarta.

Townsend, Mary C, (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada

Keperawatan Psikiatrik, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.