LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Disusun Oleh :

ESTU WIDODO
NIM : 82021040187

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2022

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Halusinasi
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Definisi
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang
salah (Stuart, 2013).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa
stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2008).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai
halusinasi di atas, maka penulis  mengambil kesimpulan bahwa halusinasi
adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa
ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
2. Tanda dan gejala
a. Subjektif
1) Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
2) Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir.
b. Objektif
1) Wajah tegang, merah
2) Mondar-mandir
3) Mata melotot rahang mengatup
4) Tangan mengepal
5) Keluar keringat banyak, mata merah.
3. Penyebab terjadinya masalah
a. Faktor predisposisi
Menurut Stuart (2013) faktor predisposisi yang menimbulkan
halusinasi antara lain :

1
 1) Faktor Biologis
Abnormalitas otak yang menyebabkan respons neurobiologik.
Beberapa bahan kimia juga dikaitkan dapat menyebabkan respon
neurbiologis misalnya: dopamine neurotransmiter yang berlebihan,
ketidakseimbangan antara dopamine neurotransmiter lain dan
masalah-masalah pada sistem receptor dopamine.
2) Faktor sosial budaya
Stres yang menumpuk, kemiskinan, peperangan, dan kerusuhan,
dapat menunjang terjadinya respon neurobiologis yang maladaptif.
3) Faktor Psikologis
Penolakan dan kekerasan yang dialami klien dalam keluarga
dapat menyebabkan timbulnya respon neurobiologis yang
maladaptif.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2013), faktor pencetus terjadinya halusinasi antara
lain :
1) Faktor biologis
Gangguan dalam putaran balik otak yang memutar proses
informasi dan abnormaltas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak mengakibatkan ketidakmampuan menghadapi rangsangan.
Stres biologis ini dapat menyebabkan respon neurobiologis yang
maladaptif.
2) Faktor Stres dan Lingkungan
Perubahan-perubahan yang terjadi pada lingkungan merupakan
stressor lingkungan yang dapat menimbulkan gangguan perilaku.
Klien berusaha menyesuaikan diri terhadap stressor lingkungan
yang terjadi.
3) Faktor Pemicu Gejala
a) Kesehatan
Gizi yang buruk, kurang tidur, kurang tidur, keletihan, ansietas
sedang sampai berat, dan gangguan proses informasi.
b) Lingkungan
Tekanan dalam penampilan (kehilangan kemandirian dalam
melakukan aktivitas sehari-hari), rasa bermusuhan dan

2
 lingkungan yang selalu mengkritik, masalah perumahan,
gangguan dalam hubungan interpersonal, kesepian (kurang
dukungan sosial), tekanan pekerjaan, keterampilan sosial, yang
kurang, dan kemiskinan.
c) Sikap/ perilaku
Konsep diri yang rendah, keputusasaan (kurang percaya diri),
kehilangan motivasi untuk melakukan aktivitas, perilaku amuk
dan agresif.
4. Akibat terjadinya masalah
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan, suatu keadaan dimana
seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan
secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain (Keliat, 2012)

C. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Sumber : (Keliat, 2012).

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah Keperawatan: 
 Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 
 Perubahan sensori perseptual : halusinasi
 Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang dikaji: 
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 
Data subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya. 

3
 Data objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan
tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya. 
Perubahan sensori perseptual : halusinasi 
Data Subjektif 
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
stimulus nyata.
 Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata. 
 Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus. 
 Klien merasa makan sesuatu. 
 Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya. 
 Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar. 
 Klien ingin memukul/ melempar barang-barang. 
Data Objektif
 Klien berbicar dan tertawa sendiri.
 Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu. 
 Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
 Disorientasi. 
Isolasi sosial : menarik diri
Data Subjektif
 Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi 
 Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain 
 Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain. 
Data Objektif 
 Klien terlihat lebih suka sendiri 
 Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan 
 Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan sensori perseptual : Halusinasi.
b. Isolasi sosial: Menarik Diri.
c. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4
F. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 Perubahan TUM :
sensori Klien tidak
perseptual : mencederai orang
Halusinasi lain
Tuk 1 : 1. Ekspresi wajah bersahabat 1. Bina hubungan saling percaya
Klien dapat menunjukan rasa senang ada dengan mengungkapkan prinsip komunikasi
membina hubungan kontak mata. Mau berjabat tangan, terapentik.
saling percaya mau menyebutkan nama, mau  Sapa klien dengan ramah baik verbal
menjawab salam, klien mau duduk maupun non verbal
berdampingan dengan perawat,  Perkenalkan diri dengan sopan
mau mengungkapkan masalah  Tanyakan nama lengkap klien dan nama
yang dihadapi. panggilan yang disukai klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukan sikp simpati dan menerima apa
adanya
 Beri perhatian pada kebutuhan dasar klien
TUK 2 : 2. Klien dapat menyebutkan waktu, Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat isi, frekunsi dan situasi yang bertahap
mengenal menimbulkan halusinasi Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya halusinsinya; bicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang kekiri/ke kanan/ ke
depan seolah-olah ada teman bicara
Bantu klien mengenal halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang sedang

5
 halusinasi,
Tanyakan apakah ada suara yang
didengar
Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa
apa yang dikatakan
Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
Katakan bahwa klien lain juga ada seperti
klien
Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
b.Jika Klien tidak sedang berhalusinasi klari
fikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
Situasi yang menimbulkan/tidak
amenimbulkan halusinasi ( jika sendiri,
jengkel / sedih)
Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang sore, dan malam atau
sering dan kadang-kadang)
2. Klien dapat mengungkapkan Diskusikan dengan klien bagaimana
perasaan terhadap halusinasi nya perasaannya jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang) dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3. Klien dapat menyebutkan tindakan 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan

6
Klien dapat yang biasanya dilakukan untuk yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
mengontrol mengendali-kan halusinasinya marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya 3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang
3. Klien dapat menyebutkan cara digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian
baru 3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
3. Klien dapat memilih cara mengontrol timbulnya halusinasi :
mengatasi halusinasi seperti yang  Katakan : “saya tidak mau dengar/lihat
telah didiskusikan dengan klien kamu” (pada saat halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar / dilihat
 Membuat jadwal kegiatan sehari hari agar
halusinasi tidak sempat muncul
 Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri
3.4 Bantu Klien memilih dan melatih cara
memutus halusinasi secara bertahap
3. Klien dapat melaksanakan cara 3.5 Beri
yang telah dipilih untuk kesempatan untuk melakukan cara yang
mengendalikan halusinasinya dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian
jika berhasil
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
3. Klien dapat mengikuti terapi kelompok, orientasi realita, stimulasi
aktivitas kelompok persepsi
TUK 4 : 4. K 4.1 Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga
Kilen dapat eluarga dapat membina hubungan jika mengalami halusinasi
dukungan dari saling percaya dengan perawat 4.2 Diskusikan dengan keluarga )pada saat
keluarga dalam 4. K keluarga berkunjung/pada saat kunjungan
mengontrol eluarga dapat menyebutkan rumah)

7
halusinasinya pengertian, tanda dan tindakan
untuk mengendali kan halusinasi
TUK 5 : 5. Klien dan keluarga dapat 5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga
Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis
memanfaatkan obat dan efek samping obat
dengan baik 5. Klien dapat mendemontrasi kan
penggunaan obat dgn benar
5. Klien dapat informasi tentang
manfaat dan efek samping obat
5. Klien memahami akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
5. Klien dapat menyebutkan prinsip
5 benar penggunaan obat
8
 Gejala halusinasi yang di alami klien
 Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
 Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama
 Beri informasi waktu follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai orang
lain
tentang dosis,efek samping dan manfaat
obat
5.2 Anjurkan Klien minta sendiri obat pada
perawat dan merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping obat yang
dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip 5 (lima) benar
G. STRATEGI PELAKSANAAN

SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara

mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik halusinasi
ORIENTASI:
”Selamat pagi bapak, Saya Parwanto, Mahasiswa Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Kudus yang akan merawat bapak Nama Saya, biasa dipanggil.
Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa?”
”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini
bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu?
Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit”
KERJA:
”Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara
tersebut? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri
atau saat bersama dengan orang lain?”
” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul?
” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik
membentak”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang,
pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan!
Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa”

9
TERMINASI:
”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara
itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan
latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana
kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara
dengan cara yang kedua? Jam berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi?
Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”

H. DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B.A. 2012. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Maramis, W.f. 2008. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9. Surabaya :
Airlangga University Press.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa
(Terjemahan). Jakarta : EGC.

10