DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

A. Tanggal Pengisian Kuesioner:

B. Identitas Responden:

1. No responden : (diisi petugas)

2. Nama :

3. Usia :

4. Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

5. Pekerjaan :

6. Agama :

C. Petunjuk Pengisian

1. Tentukan tingkat empati mahasiswa ketika melakukan tindakan kolaborasi kesehatan

terhadap keluarga yang di kelola.

2. Beri tanda centang (√) disetiap pernyataan pada kuesioner disalah satu kategori.

3. Berikan penilaian terhadap 10 pernyataan pada kuesioner berdasarkan kategori skala

berikut ini:

Sangat baik = 5

Baik =4

Cukup Baik = 3

Kurang Baik = 2

Tidak Baik = 1
 KUESIONER

Tidak Kurang Cukup Sangat

No Pernyataan Baik
Baik Baik Baik Baik
1. Menciptakan rasa nyaman
(mahasiswa menanyakan kabar saya, bersikap
baik dan ramah terhadap saya, mahasiswa
memperlakukan saya dengan rasa hormat dan
tidak acuh tak acuh)
2. Mengijinkan saya untuk bercerita tentang
kondisi saya
(mahasiswa memberikan waktu kepada saya
untuk bercerita tentang kondisi yang sedang
saya alami, tidak memotong dan mengalihkan
pembicaraan)
3. Mendengarkan saya dengan sungguh –
sungguh
(mahasiswa fokus dan perhatian terhadap saya
ketika saya sedang bercerita)
4. Ingin mengetahui lebih dalam keadaan saya
(mahasiswa menanyakan tentang kondisi
kehidupan saya, memahami situasi yang saya
alami)
5. Memahami sepenuhnya yang saya fikirkan
(pada saat berkomunikasi mahasiswa
menunjukan bahwa mereka mengerti
kekhawatiran yang saya alami, memahami dan
tidak mengabaikan semua pesan yang saya
sampaikan)
6. Menunjukan perhatian dan kasih sayang
(mahasiswa menunjukan sikap yang tulus
untuk memperhatikan saya, memberikan
perlakuan yang baik tanpa melihat tingkat
derajat, tidak membedakan atau memisahkan
pasien satu dengan yang lain)
7. Bersikap Positif
(mahasiswa mempunyai perilaku dan
pendekatan yang baik, jujur dan tidak
memandang negatif permasalahan saya)
8. Menjelaskan segala sesuatu dengan baik
(mahasiswa menjawab dan menjelaskan dengan
baik pertanyaan yang saya berikan, serta
memberikan informasi yang cukup)
9. Membantu pasien dalam mengontrol
kesehatan
(mahasiswa berdiskusi dengan saya mencari
cara untuk meningkatkan kesehatan saya, serta
memberi dukungan dan tidak menggurui
terhadap saya)
10. Membuat rencana tindakan selanjutnya
(mahasiswa mendiskusikan dengan saya untuk
memilih perawatan selanjutnya, tidak
mengabaikan pendapat saya)