FRM.

21

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 , Fax (0331) 427088

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

No. KTP/SIM :
Alamat

No. Telp

Saya Sebagai:
Diri Sendiri

Suami

Orang Tua

Istri

Anak

Lain-lain............

Nama Pasien

No. RM

Tanggal Lahir

Alamat

:
Dengan ini saya memberikan KUASA kepada RS CITRA HUSADA JEMBER / dokter yang

merawat / dokter yang mewakili untuk memberikan keterangan yang meliputi diagnosa dan atau
pelayanan medis selama saya dirawat di RS CITRA HUSADA JEMBER kepada pihak ketiga.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya mengerti bahwa saya bertanggung jawab terhadap salinan dan penggunaannya.
Jember, ........................................
Yang Menerima,

Pasien/ Yang Berhak Melepasakan

Informasi Medis

( ............................................ )

( .......................................................... )