DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS SEBATUNG
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jl. Singabana RT. 20 Kel. Kotabaru Tengah Kab. Kotabaru, 72113

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri sebagai * orang tua / suami / isteri
/ anak / wali dari :

Nama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
No. RM :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke ..........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan menuntut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Kotabaru,
Yang memberi penjelasan Pasien Keluarga / saksi

.............................. ......................... .................................