PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa peserta BPJS :

1. Nama Peserta :
2. Nomor Kartu Peserta :
3. Umur :
4. No. Tlpn/HP :
5. Alamat :
6. Dengan Kondisi Medis :

Maka diperintahkan untuk dirawat inap :

Hari/tanggal :
Diagnosa :

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya

…………. , ……..……………….2021
Dokter Puskesma Perawatan Lempur

………………………………….
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa peserta BPJS kesehatan :

Nama Peserta :
Nomor Kartu Peserta :
Umur :
No Tlpn/HP :
Alamat :

Telah dirawat inap

Masuk Perawatan Tanggal :
Keluar Perawatan Tanggal :
Jumlah Hari Rawat Selama :
Diagnosa :

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya

Dokter yang merawat, ……… , ………………………2021

Peserta / anggota keluarga

…………………………………. …………………………….
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

RESUME MEDIS

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO KARTU :
NO HP :

ANAMNESA :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA :

TINDAKAN TERAPI :

KESIMPULAN : SEMBUH
RUJUK
PULANG PAKSA
MENINGGAL
…………. , ……..……………….2021
Dokter Yang Memeriksa

..……………………………….
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Alamat :
Umur : RT/RW :
Jenis Kelamin : Kelurahan :
Pendidikan : Kecamatan :
Agama : Kabupaten :
Status Perkawinan : Di kirim oleh :
No BPJS Kesehatan :

CATATAN DOKTER
Tanggal Jam Anamnesa Therapy Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Alamat :
Umur : RT/RW :
Jenis Kelamin : Kelurahan :
Pendidikan : Kecamatan :
Agama : Kabupaten :
Status Perkawinan : Di kirim oleh :
No BPJS Kesehatan :

CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam SOAP(SOAPIER) Diagnosa Intervensi
Keperawatan
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah

SURAT PERSETUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN / PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah : Suami/ Istri / Orang Tua / Keluarga pasien

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya menyetujui segala upaya tindakan medis selama perawatan yang
dianggap perlu dalam pengobatan pasien tersebut dan jika terjadi hal-hal diluar kemampuan
Dokter dan Perawat , saya tidak akan menuntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat tanpa ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lempur, 2023
Yang memberi Penjelasan
Dokter / Perawat Saya yang menyetujui

..................................... ............................................

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L EMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA

Jalan Raya Lempur Tengah

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien An : ……………………..

Kepada YTH,
…………………………………..
RSUD M.H.A THALIB Sungai Penuh

Sungai Penuh

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Diagnosa sementara / keluhan :

Obat yang telah diberikan :

Pertolongan TS kami ucapankan, moho info selanjutnya.

Diketahui oleh Lempur , ……..……………….2021

Dokter/perawat/pengawas UGD Dokter Yang Memeriksa

..………………………………. ..……………………………….
Nip : Nip :

TARIF RAWAT INAP PUSKESMAS LEMPUR TAHUN 2015

1. Cairan infus : Rp. 10.000,.
2. Abocath : Rp. 20.000,.
3. Infus set : Rp. 15.000,.
4. Tindakan infus / Aff infus : Rp. 15.000,.
5. Visite dokter : Rp. 20.000,.
6. Spuit : Rp. 3.000,.
7. Ruangan / hari : Rp. 50.000,.
8. Oksigen : Rp. 200/liter
9. Pelayanan gawat darurat : Rp. 30.000
10. Tindakan medis lainnya : Rp. Tergantung tindakan
11. Obat-obatan : Rp. Tergantung obatnya
12. Laboratorium : - Golda Rp. 15.000,. + Hb Rp. 15.000,.
13. Obat injeksi : tergantung obatnya
14. Pelayanan ambulance : disesuai
15. Jasa administrasi : Rp. 10.000,.

Tarif obat injeksi

- Neurobion : Rp. 20.000,.
- Ranitidin : Rp. 20.000,.
- Dexametason : Rp. 5.000,.
- Tramadol : Rp. 20.000,.
- Ketorolak : Rp. 30.000,.
- SA : Rp. 5.000,.
- Cefotaxim : Rp. 25.000,.
- Dll

Mengetahui Lempur, 23 FebruRI 2015

Kepala Puskesmas Lempur Kepala Ruangan Keperawatan
Puskesmas Lempur

SILVIA EKAWATI, SKM GUSLIARDI

NIP. 19760507 199503 1 001 NIP. 19690813 198903 1 012

RINCIAN TARIF AMBULANCE

TARIF PASIEN

1. Dalam Wilayah Puskesmas Lempur

- BBM : Km x Rp. 4.500
- Supir : Rp 50.000
- Pendamping : Rp 30. 000
- Tarif : Rp. 150.000

2. Dalam Wilayah Kabupaten Kerinci

- BBM : 45 x Rp. 4.500
- Supir : Rp 70.000
- Pendamping : Rp 50. 000
- Cuci Ambulance : Rp 30.000
- Pelayanan Ambulance : Rp 150.000
- Tarif : Rp 502.500

ANTAR MAYAT
1. Mengangkut mayat dalam wilayah Puskesmas Lempur
 BBM : Km x 4.500
 Supir : Rp. 50.000
 Ambulance : Rp. 100.000
 Tarif : Rp. 200.000

2. Mengangkut mayat dalam Kabupaten Kerinci

 BBM : 45 km x 4.500
 Pelayanan Ambulance: Rp. 150.000
 Supir (abodemen,cuci): Rp. 100.000
 Pendamping : Rp. 60.000
 Tarif : Rp. 512.500

Mengetahui Lempur, 23 Februari 2015

Kepala Puskesmas Lempur Kepala Ruangan Keperawatan
Puskesmas Lempur

SILVIA EKAWATI, SKM GUSLIARDI

NIP. 19760507 199503 1 001 NIP. 19690813 198903 1 012