PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPI
Alamat : Dusun Lapangan, Desa Sulaku, Kecamatan Rampi
Email : Puskesmasrampi@gmail.com, Rampi. Kode Pos.92964

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 430/ / PKM-R/TU/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Rampi menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
NIK :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ,Desa/Kelurahan
, Kecamatan , Kabupaten Luwu Utara.

Dengan Hasil Pemeriksaan yang dilakukan pada Tanggal : ……………………………

Ternyata yang bersangkutan SEHAT/KURANG SEHAT. Surat Keterangan ini Diberikan
untuk Keperluan : ……………………………………………………………………………......
Demikian Surat ini kami buat untuk keperluan sepenuhnya.
Tanda- Tanda Vital :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : MmHg
Suhu Badan : ˚C
Pernapasan : ٪
Nadi : ٪
Rampi, 2020
Dokter UPT Puskesmas Rampi,

dr. Qudrotur Rahman

NRPK : 20.6.0104296

Keterangan :
1. Tidak Dilakukan Rapid Test Covid-19
2. Surat ini bukan surat keterangan sehat dari kasus Covid-19
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPI
Alamat : Dusun Lapangan, Desa Sulaku, Kecamatan Rampi
Email : Puskesmasrampi@gmail.com, Rampi. Kode Pos.92964

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 430/ / PKM-R/TU/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Rampi menerangkan
sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal lahir:
NIK :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ,Desa/Kelurahan
, Kecamatan , Kabupaten Luwu Utara.

Hasil pemeriksaan :
Sesuai dengan hasil pemeriksaan tanggal, Bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan sehat untuk,……………………………………………………
Demikian Surat keterangan ini digunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Golongan Darah :
Buta Warna : Ya / Tidak

Rampi,
Dokter UPT Puskesmas Rampi,

dr. Qudrotur Rahman

NRPK : 20.6.0104296

Keterangan :
1. Tidak Dilakukan Rapid Test Covid-19
2. Surat ini bukan surat keterangan sehat dari kasus Covid-19