PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : Ciracacap
Kabupaten : Sukabumi
Tanggal Penyelidikan : 14 Juni 2023
Nama Petugas : Inggit Sri Wahyuni AM.KL
No. Telp Petugas : 0856-2438-8670

A. PENYELIDIKAN KASUS
1. IDENTITAS
Nama : Tn. Bima
NIK : 3202260505020003
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Kehamilan : Hamil/Tidak Hamil (*Jika Pasien Perempuan Dewasa)
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Jaringao Rt 007 Rw 005 Desa Pangumbahan Kec.Ciracap

2. RIWAYAT KASUS
Alamat saat ini Alamat Tetap
RT/RW/Dusun Kp. Jaringao Rt 007 Rw 005 Kp. Jaringao Rt 007 Rw 005
Kelurahan/Desa Pangumbahan Pangumbahan
Kecamatan Ciracap Ciracap
Kab/Kota Sukabumi Sukabumi
Provinsi Jawa Barat Jawa Barat
Koordinat :
- Lintang
- Bujur

1. Tanggal terdiagnosis : 13 Juni 2023

2. Diagnosis : Malaria Ringan/Tanpa Komplikasi
3. Fasyankes Tempat Diagnosis : Puskesmas Ciracap
4. Perawatan : Rawat Inap/Rawat Jalan
5. No. Rekam Medis : 24580
6. Metode Diagnosis : Mikroskopis/RDT/PCR
7. Jenis Parasit : Pf /Pv /Po/Pm/Mix………/ Lainnya : …………(Harap di isi)
8. Gejala : a. Demam b. Mengigil c. Berkeringat
Lainnya (sebutkan) : Mual dan Muntah
…………………………………………………………………………………….

9. Tanggal Muncul/Gejala : 10 Juni 2023

 10. Riwayat Pernah menderita Malaria sebelumnya
a. Waktu : …………………………. (Tgl/Bln/Thn)
b. Jenis Parasit ……. (Pf/Pv/Po/Pm/Mix,Lainnya :………..)
c. Jenis obat yang didapatkan :……………………..
3. PENGOBATAN MALARIA
1. Tanggal pengobatan 13 Juni 2023 (Tgl/Bln/Thn)
2. Jenis Obat yang diberikan :
JENIS OBAT JUMLAH
DHP (Dihydroartemisinin 40 mg 9 Tablet
Peperaquine Phosphate 320 mg
Primaquine 17 Tablet
Artesunat 0
Artemeter 0
Kina 0
Klindamisin 0
Tetrasiklin 0
Doxicyclin 0
Lainnya (Sebutkan)…………. 0
Lainnya (Sebutkan)…………. 0

3. Jadwal minum obat pasien

3 Hari Dhf , 14 Hari PrimaQueen . kategorikan Benar/Salah)

4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis ? (Ya/Tidak)

4. ASAL PENULARAN
1. Riwayat bepergian 2-4 minggu terakhir :
Tgl : Tgl : s.d tgl Tgl : s.d tgl
17/03/2023
s.d
tgl.10/04/2023
Desa -
Kecamatan -
Kabupaten/Kota Biak
Provinsi Papua Barat
Negara Indonesia
Jenis
Wilayah(Hutan/Tambang/ Hutan
Kebun)
Kepentingan Pekerja Tower
 2. Apakah bepergian dalam kelompok ( 2 orang atau lebih) Sebutkan siapa saja
NO NAMA ALAMAT
1 Risman APriansyah Kp. Jaringao RT/RW. 007/005, Desa
Pangumbahan,Kec.Ciracap, Kab.Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat.

3. Pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria ? Tidak

4. Apakah pernah menerima transfusi darah ? Ya/Tidak
5. Apakan ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Ya/Tidak

KLARIFIKASI KASUS
1. INDEGENOUSE
Titik koordinat tempat penularan : ………………………………………………………………………………………………
2. IMPORT
- Desa : Pasien tidak Mengetahui Desa tempat bekerja
- Kab/Kota : Biak
- Provinsi : Papua Barat
- Negara : Indonesia

Keterangan : untuk kasus Relaps harus diklarifikasikan asal penularan apakah import atau
indegenouse

Yang melaksanakan Penyeledikan Epidemiologi

Surveilans
Mengetahui,

UPTD Kepala Puskesmas Ciracap

Badan Layanan Umum Daerah Nama : 1. Inggit Sri Wahyuni AM.KL

Jabatan : 1. Pengelola Program Surveilans

Tanda Tangan : 1….............

Nana Resna Rahayu, AM.Keb. SKM.MM : 2................

NIP. 19750702 200701 2 008
 FORMULIR SURVEI KONTAK

Hasil Metode
UMUR Hubungan Tgl Pemeriksa
Pemeriksaan Titik
dengan Kasus pengam an
L P ( Tinggal bilan (Negatif/Pf RDT Mikro Koordinat
NO NAMA
Serumah/Teta Darah /Pv/Pm/Po
skopis
ngga/Teman /Mix/P.Kn
Serobongan) owlesi
1 Ajeng 26 th Istri 14/6/23 Negatif √
2 Pujianti 10 th Anak 14/6/23 Negatif √
3 Siti. N 18 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
4 Eno. S 55 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
5 Rahmat 55 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
6 Sumarni 42 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
7 Tugino 39 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
8 Giri 35 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
9 Maniah 37 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
10 Maemunah 25 th Tetangga 14/6/23 Negatif √
 Formulir Pengamatan Faktor Risiko Lingkungan
Provinsi : Jawa Barat
Kab/Kota : Sukabumi
Kecamatan : Ciracap
Puskesmas : Ciracap
Desa : Cikangkung
Dusun/Kampung : Kp. Jaringao RT/RW. 007/005, Desa Pangumbahan, Kec.Ciracap,
Kab.Sukabumi, Provinsi Jawa Barat.
Waktu Pelaksanaan : 14 Juni 2023

Karakteristik JUMLAH
Luas Titik
Tipe Tempat Tempat
Tempat Jumlah Jumlah Anopheles
No Perindukan (*) Perindukan Koordinat
Perindukan Cidukan Larva Kepadatan
(**)
1 Tidak Ada 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
* Tipe tempat perindukan : sawah, lagun, parit, mata air, tambak, kolam dll
** Karakteristik perindukan :
 Sifat fisik : pencahayaan, aliran air, kedalaman, kekeruhan, dll
 Sifat kimia : pH, Salinitas, dll
 Sifat Biologi : Jenis-jenis hewan dan tanaman air
 FORMULIR PENYELIDIKAN FAKTOR RISIKO PERILAKU
1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari ? Ya / Tidak
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan
18.00 – 20.00
20.00 – 22.00
22.00 – 24.00
00.00 – 02.00
02.00 – 04.00
04.00 – 06.00

2. Kegiatan kumpul-kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri ?

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………