FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : Bantarkawung
Kabupaten : Brebes
Tanggal Penyelidikan : 10 Agustus 2020
Nama Petugas : Agus Riyanto, SKM
No Telp Petugas : 0878 1796 1325

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama : Misno
2. NIK : 3301241804910001
3. Umur : 29 Tahun
4. Jenis - Kelamin : Laki - Laki
5. Status Kehamilan : Tidak Hamil
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Desa Sindangwangi RT.001/RW.003

Alamat saat tini Alamat Tetap

A.2 RT/RW/Dusun 001/003 001/003
Kelurahan/Desa Sindangwangi Sindangwangi
Kecamatan Bantarkawung Bantarkawung
Kab/Kota Brebes Brebes
Provinsi Jawa Tengah Jawa Tengah
Koordinat :
- Lintang
- Bujur
RIWAYAT KASUS

1. Tanggal Terdiagnosis : 29 Juli 2020

2. Diagnosis : Tanpa Komplikasi
3. FasyankesTempatDiagdosis : Puskesmas Kampung Laut, Kab. Cilacap.
4. Perawatan : Rawat Jalan
5. No RekamMedis : --
6. Metode Diagnosis : RDT
7. Jenis Parasit : Pv
8. Gejala : --
9. TanggalMunculGejala : 29 Juli 2020
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya
a. Waktu : Maret 2019
b. Jenis Parasit : Pv
c. JenisObat yang didapatkan Primaquin dan DHP.

A.3 PENGOBATAN MALARIA

 1. Tanggal Pengobatan ? 29 Juli 2020
2. Jenis Obat yang diberikan : Primaquin dan DHP

JenisObat Jumlah
DHP 9
Primaquin 10
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
Tertrasiklin
Doxcicyclin
Lainnya (Sebutkan) ………………………..
Lainnya (Sebutkan) ………………………..

3. Jadwal minum obat pasien :

DHP 3 x 3
Primaquin 1 x 1
kategorikan benar)
4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya

A.4 Asal Penularan

1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir :

Maret 2019 – Juli

Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl…
2020
Desa Demta
Kecamatan Demta
Kabupaten/Kota Jayapura
Provinsi Papua
Negara INA
Jenis Wilayah Hutan
(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan Bekerja

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)?sebutkan?

2 orang dengan Adik nya

No Nama Alamat
 1.  Sumarno Cilacap 
     

     
     
     
 3. Apakah
3. pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? tidak

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? tidak

5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Ya

Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempa tpenularan:…………………………………………………….
2. Import
-Desa : Demta
-Kab/Kota : Jayapura
-Provinsi : Papua
-Negara : Indonesia

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asalpenularannya apakah impor atau
indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Nama : Agus Riyanto, SKM
Jabatan : Staf Seksi P3MTM DKK Brebes
TandaTangan :

……………………………………………………..