PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASTAPUNG I
Alamat : Jl. Raya Petapahan-Pekanbaru, Kecamatan Tapung Kabupaten Kampar
Kode Pos 28464 e-mail: pkmtapung.1@gmail.com
PETAPAHAN
Nomor : 445/PKM-TPG I/2020/ Petapahan, 2020
Lampiran : Kepada Yth
Perihal :Permintaan Vaksin Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kampar
Cq Kepala Bidang P2P
di-
Bangkinang

Sehubungan adanya kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GPHR), bersama

ini kami sampaikan permohonan Vaksin Anti Rabies (VAR) dengan uraian sebagai
berikut :

1. HEWAN PENULAR RABIES

a. Jenis Hewan : Kucing Liar
b. Keadaan Hewan : Hidup
c. Tanggal Menggigit : 11-06-2020
d. Alamat : Desa Sibuak

2. PASIEN (SITERGIGIT )
a. Nama/Umur : Dzahabiyyah aulia sarah
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Bagian Tergigit : Lengan Kanan
d. Alamat :Desa Sibuak

Demikianlah Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Dikeluarkan : Petapahan
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Tapung I Penanggung Jawab

M. SYAFE’I, SKM dr. Lina Meirita

NIP. 19671231 198801 1 029 NIP : 199305052019032001