Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESAHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jln. Raya Bayah- Cikotok KM 1 Bayah Kode Pos 42393
Email; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

Nomor : /PKM-BYH/XV/X/ 2019


Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Vaksin Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Anti Rabies (VAR) Kabupaten Lebak
Cq. Kasubbid P3M
Di –
Rangkasbitung Lebak
Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus Gigitan Anjing di wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap
Bayah, bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak, permohonan mendapatkan Vaksin
Anti Rabies untuk kasus Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR) di wilayah kerja
Puskesmas Rawat Inap Bayah Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak, dan sebagai Laporan
kami lampirkan nama- nama Pasien dengan Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)
diwilayah Puskesmas Rawat Inap Bayah Bulan Januari- Oktober tahun 2019 (Daftar Nama
Terlampir) dalam Surat Permohonan VAR ini.

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Permintaan Vaksin Anti Rabies Sebanyak 10
(sepuluh) vial

Demikian surat permohonan VAR ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas bantuan dan kebijakannya kami ucapkan terima
kasih.

Bayah, 07 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah

Syarif, S.Pd.I., MM
NIP. 19670412 198901 1 002

Tembusan :
1. Arsip
Lampiran Permohonan Vaksin Anti Rabies

DAFTAR NAMA PASIEN GIGITAN HEWAN TERSANGKA RABIES


PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

NO Nama Pasien Umur Alamat Lengkap Tanggal Kejadian Lokasi Gigitan/ Cakaran

1 An. Siti 10 Tahun Kp. Cimancak Desa 16 Maret 2019 Gigitan Anjing di Kaki/ Betis Sebelah kanan
Cimancak
2 An. Delisa 5 Tahun Kp. Bayah I Desa Bayah 07 Juni 2019 Gigitan Monyet Area Tangan Kanan
Barat
3 An. Faujan 9 Tahun Kp. Suwakan Desa 09 Agustus 2019 Cakaran Monyet di bagian Kepala
Suwakan
4 An. Pian Sopian 8 Tahun Kp. Lebak Malanding 12 September 2019 Gigitan Anjing di Kaki/ Betis Sebelah Kiri
Desa Sawarna Timur
5 An. Anisa 7 Tahun Kp. Warung Lame Desa 30 September 2019 Gigitan Kucing di area Kaki/ Betis Sebelah
Bayah Timur Kanan
6 Tn. Rizal Kurniawan 27 Tahun Kp. Cinangga Desa Bayah 02 Oktober 2019 Gigitan Anjing di area Kaki/ Betis Sebelah
Timur Kanan

Mengetahui, Bayah, 07 Oktober 2019


Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah Pengelola Program Zoonosis

Aripudin, A.Md.Kep
Syarif, S.Pd.I., MM
NIP. 19670412 198901 1 002

Anda mungkin juga menyukai