PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS URBINASOPEN
DISTRIK WAIGEO TIMUR
Alamat: Kampung Urbinasopen, Distrik Waigeo Timur

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permintaan bantuan Obat

Kepada YTH,

Pemegang Program HIV,Sifilis & Hepatitis

Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat

di-

Tempat

Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan pasien di Puskesmas Urbinasopen, maka pihak
puskesmas meminta bantuan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat untuk bersedia
memenuhi kebutuhan obat. Adapun permintaan obat yang dibutuhkan sebagai berikut :

No Nama Obat/BMHP Jumlah Permintaan Jumlah Diterima Keterangan

1 Strip Tes HBSAg 200 strip

2 Strip Anti Sipilis 200 strip

3 Strip HIV 200 strip

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Urbinasopen, 18 Januari 2023

Mengetahui,

Pemegang Program Kepala Puskesmas Urbinasopen

Dr.Juliana.S.B.Meles .
SIP: 470/15/SIP-DOKTER/IV/2021