PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jl. Lintas Curup_Kepahiang, Kel. Ujan Mas Atas, Kec. Ujan Mas,
Email : puskesmasujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG (39370)

Kepahiang, 24 Januari 2024

No : / /PKM-UM/2024 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :-
Kabupaten Kepahiang
Perihal : Permohonan Permintaan BMHP PTM Cq. Kepala bidang P2P
Di –
Kepahiang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan instruksi pengambilan BMHP untuk program PTM Puskesmas Ujan Mas, dalam hal
ini saya petugas farmasi Puskesmas Ujan Mas mengajukan permintaan dengan data sebagai berikut:

No. Nama BMHP Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian surat permohonan ini saya buat, lebih dan kurangnya saya mohon maaf dan atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepahiang, 24 Januari 2024

Kepala Puskesmas Ujan Mas PJ Farmasi

Hadi Jalena, SKM apt. Harianto H., S. Farm

NIP. 196912061989122002 NIP. 98504252019031001