PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl.Raya Warungkadu Km 05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244
Kode Pos 43269 e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan HBIG Cq. Gudang Farmasi

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelayanan skrining 3E (Tripel Eliminasi) Hepatitis, HIV/AIDS dan

Sifilis untuk ibu hamil di Puskesmas Campakamulya, maka untuk menunjang pemeriksaan
tersebut kami mengajukan permintaan pengamprahan atau pengadaan HBIG Untuk pasien
reaktif Hepatitis dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama BMHP Jumlah satuan

1. HBIG 1

Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Campakamulya, 07 Juli 2022

Mengetahui.
Kepala Puskesmas Campakamulya, Pelaksana Program,

Tb. Wahyu Rahayu, SKM Nurul Makiah,Amd.Keb

NIP. 19700504 199003 1 003 NRPTT : 20180401007