Nomor : / / Puskesmas Serang, 13 Febuari 2021

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permintaan HBIG

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Cq. Kasie P2PM

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Di

Serang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :

Nama : Ny.karmiati

Umur : 25 Tahun

Hasil Lab : Reaktif

Alamat : Kp. Lebak wareng, Desa sukasari, Kec Tunjung Teja, Kab Serang

Sebagai Pertimbangan kami beberapa dokumen sebagai berikut :

1. Foto copy KTP Suami & istri

2. Foto copy KK
3. Hasil Laboratorium
4. Status Obstetri dan Ginekologi (buku KIA)
5. Surat Permintaan

Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
 Tunjung Teja, 31 Januari 2020

Nomor : / / Puskesmas

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permintaan RDT Hepatitis

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Cq. Kasie P2PM

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Di

Serang

Dengan Hormat,

Melalui surat ini UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan Permintaan RDT

( Rapid Diagnostic Test) :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 RDT HEPATITIS 2 BOX

Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
Nomor : / / Puskesmas Serang, 29 Juni 2020

Lampiran : 1 Berkas

Perihal : Permintaan HBIG

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Cq. Kasie P2PM

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Di

Serang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :

Nama : Ny. Mulyanah

Umur : 38 Tahun

Hasil Lab : HBSAG Reaktif

Alamat : Kp. Umbul Jaya, Desa Bojong Catang, Kec Tunjung Teja, Kab Serang

Sebagai Pertimbangan kami beberapa dokumen sebagai berikut :

6. Foto copy KTP Suami & istri

7. Foto copy KK
8. Hasil Laboratorium
9. Status Obstetri dan Ginekologi (buku KIA)
10. Surat Permintaan

Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
 SURAT SERAH TERIMA VAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Eneng Riska Hastini, AMd.Keb

Umur : 33 Th

Jabatan : Pemegang Program Diare & Hepatitis

Dengan ini menyerahkan vaksin HBIG untuk pasien yang bernama By. Ny. Agustina

Kepada petugas Rumah sakit Drajat Prawiranegara

Nama :

Umur :

Jabatan :

Demikian surat ini saya buat.

Penerima Serang, 05 september 2020

Yang Menyerahkan

( ) ( )
Nomor : / / Puskesmas Serang, 24 Juli 2020
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan HBIG
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Cq. Kasie P2PM
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Di
Serang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :
Nama : Ny. Rumsiah
Umur : 27 Tahun
Hasil Lab : HBSAG Reaktif
Alamat : Kp. Gosali, Desa Bojong Catang, Kec Tunjung Teja, Kab Serang
Sebagai Pertimbangan kami beberapa dokumen sebagai berikut :
1. Foto copy KTP Suami & istri
2. Foto copy KK
3. Hasil Laboratorium
4. Status Obstetri dan Ginekologi (buku KIA)
5. Surat Permintaan
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
Nomor : / / Puskesmas Serang, 02 Maret 2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permintaan HBIG
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Cq. Kasie P2PM
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Di
Serang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :
Nama : Ny. Rohanah
Umur : 39 Tahun
Hasil Lab : HBSAG Reaktif
Alamat : Kp. Cakung Rt003/002 Ds Cakung , Kec Binuang, Kab Serang
Sebagai Pertimbangan kami beberapa dokumen sebagai berikut :
1. Foto copy KTP Suami & istri
2. Foto copy KK
3. Hasil Laboratorium
4. Status Obstetri dan Ginekologi (buku KIA)
5. Surat Permintaan
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami Ibu Kepala Dinas Kesehatan dapat
memberikannya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kec.Tunjung Teja Pengelola Program Hepatitis

Hj. Dedeh Muhtiarah,SST.Keb E.Riska Hastini,Amd.Keb

NIP.196901081988032003 NIP.198707042017042003
 SURAT SERAH TERIMA VAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Eneng Riska Hastini, AMd.Keb

Umur : 33 Th

Jabatan : Pemegang Program Diare & Hepatitis

Dengan ini menyerahkan vaksin HBIG untuk pasien yang bernama By. Ny. Agustina

Kepada petugas Rumah sakit Drajat Prawiranegara

Nama :

Umur :

Jabatan :

Demikian surat ini saya buat.

Penerima Serang, 05 september 2020

Yang Menyerahkan

( ) ( )