PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jalan Raya Tanjungsiang No.43 TELP ( 0260 )480391 KODE POS 41284
e-mail : pkm.tanjungsung@yahoo.co.id

Subang, 17 Maret 2023

Nomor : /PKM/III/2023 Kepada
Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan HBIg Kabupaten Subang
di
Subang

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, UPTD Puskesmas Tanjungsiang mengajukan permohonan HBIg Untuk :

Nama : Ny.Ilma iqlima

Umur : 25 tahun
Alamat : Kp.Sindangheula rt/rw 11/05 ds.kawungluwuk
kec.tanjungsiang Kabupaten Subang

Taksiran Persalinan (HPHT) : 19-04-2023

Hasil Laboratorium : Positif Hepatitis B (HBsAg +)

Sebagai Pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai pendukung :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Suami /Istri

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium HbsAg Reaktif
4. FC Riwayat ANC Bumil
5. Surat Permohonan HBIg dari Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsiang ke Kepala Dinas Dinas
Kesehatan Kabupaten Subang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan agar permohonan ini dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tanjungsiang, 17 Maret 2023

Hormat kami, Yang menerima,

Dr.andrie fitriady Eli Muliawati, S.Kep.Ners

NIP. 198506202014121002 NIP. 19830419 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jalan Raya Tanjungsiang No.43 TELP ( 0260 )480391 KODE POS 41284
e-mail : pkm.tanjungsung@yahoo.co.id

Subang,10 April 2023

Nomor : /PKM/ IV/2023 Kepada
Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Reagen Hbsag Kabupaten Subang
di
Subang

Dengan Hormat,

Berdasarkan rencana kerja program P2P dinas Kesehatan Kabupaten Subang Tahun 2023 Mengajukan
Permohonan Sebagai Berikut :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Reagen HBSag 200 buah

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tanjungsiang, 10 April 2023

Mengetahui Petugas Program

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsiang

Dr.Andrie fitriady Eli Muliawati, S.Kep.,Ners

NIP. 198506202014121002 NIP. 19830419 201101 2 002