PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jalan Raya Tanjungsiang No 43  (0260) 480391, Kode Pos: 41284
Email: pkm.tanjungsiang@yahoo.co.id

Tanjungsiang 18 Februari 2023

Nomor : TU.01.02/ /PKM-TJS/2023 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Cq. Kepala Bidan Pelayanan Kesehatan
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi di
Ijin Operasional Puskesmas Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, perihal izin operasional Puskesmas. Bersama ini kami
mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Data Pemohon
Nama : dr. ANDRIE FITRIADY
NIP : 19850620 201412 1 002
Pangkat/Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsiang
Alamat : Kp. Cibeurem RT 17 RW 07 Desa Tanjungsiang
Kecamatan Tanjungsiang Kabupaten Subang
2. Data Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Tanjungsiang
Alamat : Jl. Raya Tanjungsiang No 43
Kecamatan Tanjungsiang Kabupaten Subang
Kategori Puskesmas : Puskesmas Rawat Inap Kawasan Pedesaan
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Scan surat perjanjian Hak Guna Pakai Tanah
3. Scan SK Bupati terkait Kategori Puskesmas
4. Gambar Denah
5. Perjanjian Kerjasama Limbah Medis

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsiang

Dr. Andrie Fitriady

Penata / III c
NIP. 19850620 201412 1 002