Kop surat klinik

Nomor : ... Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Pusat Pembiayaan
Perihal : Permohonan Akses dan Jaminan Kesehatan
Database E-Klaim Kementerrian Kesehatan Republik Indonesia
Di
Tempat

Dengan hormat

Dengan sudah ditandatangani perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya dan
Klinik Utama Nur Hayati tanggal .........., dan mulai tanggal .... sudah dimulainya pelayanan JKN di klinik
Utama Nur Hayati Pameungpeuk, maka dengan itu kami mengajukan kepada Kepala Pusat
Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia untuk memberikan
akses database E-Klaim agar klinik kami dapat menjalankan aplikasi E-Klaim INACBGs
Berikut ini kami sampaikan data-data mengenani klinik kami
1. Kode Faskes : 1238199
2. Nama Klinik : Klinik Utama Nur Hayati Pameungpeuk
3. Regional pada tarif INA-CBG
4. Alamat Klinik : Kp. Pabuaran RT.005 RW.001 Desa Mancagahar Kec. Pameungpeuk Kab.
Garut
Prov. Jawa Barat
Bersama surat ini pula sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Izin Operasional
2. Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya kami ucapkan terima kasih

Garut, 28 Maret 2023

Penanggung Jawab Klinik

dr. Fifanski Karmindos, Sp.OG