PRAKTEK MANDIRI DOKTER

Alamat : Jl. Ishak Iskandar (Lingkar) Ruko The Regency No. A-1 Kelurahan Empoang Selatan
Kecamatan Binamu Kabupaten Jeneponto HP.

Jeneponto, 28 Maret 2023

Nomor : 001/PMD-ADM/III/2023 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di –
JAKARTA
Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Tanggal 16 Desember 2021 Nomor
HK.02.02/1/2270/2022 Tentang Kewajiban Klinik dan Dokter Praktik Mandiri Untuk
Melakukan Registrasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau Pelaporan Penanganan
Kasus Tuberkolosis Melalui Sistem Informasi, maka kami mengajukan Permohonan
Registrasi Tempat Praktik Mandiri Dokter dengan informasi sebagai berikut:

Nama lengkap :
Nama Praktik Mandiri :
Alamat Praktik Mandiri :
Nomor SIP :
Tanggal Berakhir SIP :
Nomor STR :

Besar harapan kami , kiranya kami ini dapat di pertimbangkan dan di setujui.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Praktik Mandiri Dokter