Kalabahi,13 Januari 2024

Nomor : KepadaYth
Lampiran : 1 (Satu) Berkas SesditjenPelayanan Kesehatan
Perihal : PermohonanRegistrasiFasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Edaran dari Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, Tanggal, 16 Desember 2021, Nomor HK.02.02/4406/2021. Tentang
Registrasi Praktek Mandiri,Maka kami mengajukan permohonan Registrasi Tempat Praktek
Mandiri dengan alamat sebagi berikut :

Nama Lengkap : dr.Ketut Indra Djaja Prasetya

Nama Praktek Mandiri : Dokter Keluarga Dokter Ketut Indra Djaja Prasetya
Alamat Praktek Mandiri : Jln.Jendral Sudirman No.45 Kalabahi-Alor
Nomor SIP : DPMPTSP.440/03/SIP/I/2023
Tanggal Berakhir SIP : 19-10-2027
Nomor STR : 7311100422089890
Tanggal Berakhir STR : 19-10-2027

Besar Harapan Kami kiranya permohonan kami dapat dipertimbangkan dan disetujui
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan .Atas perhatian kami ucapkan terimakasih

Praktik Mandiri
Dokter Keluarga

dr.Ketut Indra Djaja Prasetya