Nomor : 445/383/MOU/TU-SDD/IX/2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama

Kepada Yth,
Ibu Kepala Cabang BPJS Bengkulu Tengah
Di –
Kembang Sri

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian Kerjasama antara BPJS

Kesehatan dg puskesmas Srikuncoro, Bersama ini kami mengajukan perpanjangan
Kerjasama kepada BPJS Kesehatan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP, SK pimpinan FKTP, dan email Pimpinan FKTP.
2. Surat Izin Operasional Puskesmas.
3. Surat Izin Praktek (SIP) Tenaga Medis
4. Sertifikat Akreditasi.
5. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Terkait Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
6. Komitmen FKTP.
7. Profiling Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
8. Contact Person FKTP.
9. Formulir Self Assessment Rekredensialing.

Demikianlah surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama ini kami sampaikan,

atas kerjasamanya, Kami ucapakan terima kasih.

Dikeluarkan di : Sidodadi
Pada tanggal : 19 September 2023
Kepala Puskesmas
Perawatan Sidodadi

Ns. Radiansyah, S.Kep

NIP. 19801117 201001 1 007
CONTACT PERSON

Nama : Ns. Radiansyah, S.Kep

No HP : 081274030729

No Kartu BPJS : 0000167607459

Alamat : Jl. Air Rikis Desa Sidodadi Kec. Pondok Kelapa

Email FKTP : Sidodadipkm@gmail.com