Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB.

JAKARTA 1
Alamat : JL. Dr. Saharjo No. 192, Menteng Dalam, Tebet
Telp :021-83787220; Fax :
ENDORSEMENT
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
Nomor Polis : 5501106423040001
Nama Peserta : Fakultas Tarbiyah Institut Agama Islam Jamiat Kheir

Alamat Peserta : Jl. K.H Mas Mansyur No.17 Kebon Kacang Jakarta 10240
Jangka Waktu Pertanggungan : 22 April 2023 - 22 April 2024
Endorsement / Lampiran No : 2/2
Objek Pertanggungan : Terlampir
Nilai Pertanggungan : Santunan Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan : IDR 50,000,000.00
Santunan Rawat Inap perhari (Max 14 hari pertahun)* : IDR 6,300,000.00
Biaya Pengobatan Akibat Kecelakaan (setiap kejadian) : IDR 5,000,000.00
Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan : IDR 55,000,000.00
Santunan Biaya Pemakaman : IDR 5,000,000.00

Dengan ini dicatat dan sepakat bahwa sejak 22 April 2023, kebijakan tersebut di atas direvisi sebagai berikut:
Penambahan data pengajar & kontribusi
Dengan ini dicatat dan disetujui atas pertanggungan polis ini diadakan penambahan data pengajar & penambahan
Kontribusi sbb :

- Semula jumlah Peserta : 18 Peserta

- Berubah menjadi : 40 Peserta (18 Mahasiswa, 22 Dosen,Karyawan)

- Kontribusi sekarang : Rp. 4.000.000

- Kontribusi sebelumnya : Rp. 1.800.000
Penambahan Kontribusi yang harus dibayar Rp. 2.200.000 + By admin Rp. 10.000 = Rp. 2.210.000

Terbilang : Dua Juta Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Jakarta Selatan, 26 April 2023

PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967

-Lampiran ini harus dilekatkan pada Polis-

FORM-120-13-005-01

PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967

Kantor Pusat : Jl. Wolter Monginsidi No. 63 Kebayoran Baru, Jakarta 12180, Telp. 021-7222685, 7250685, Faz : 021-7222708, 7280047,
Email : headoffice@bumida.co.id, Website : www.bumida.co.id