Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB.

SEMARANG
Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090001 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ NOVIANA DEWI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NOVIANA DEWI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11/02/1988
Usia : 34
No KTP/Paspor : C5122025

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 1 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090001

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 2 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090002

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090002 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ ARES SETIAWAN
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ARES SETIAWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 07/14/1992
Usia : 31
No KTP/Paspor : E1452447

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 3 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090002

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 4 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090003

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090003 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ MUHAMMAD ZENI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUHAMMAD ZENI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 09/15/1993
Usia : 29
No KTP/Paspor : E4429485

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 5 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090003

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 6 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090004

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090004 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ NUR LAILATUN NAJIAH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NUR LAILATUN NAJIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/19/1995
Usia : 28
No KTP/Paspor : E4429458

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 7 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090004

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 8 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090005

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090005 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ HABIRSYAH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : HABIRSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 02/01/1969
Usia : 54
No KTP/Paspor : E4242066

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 9 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090005

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 10 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090006

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090006 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ HAYATI A BASRI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : HAYATI A BASRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01/11/1969
Usia : 54
No KTP/Paspor : E4242304

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 11 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090006

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 12 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090007

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090007 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ SUPAYADI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SUPAYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10/08/1946
Usia : 76
No KTP/Paspor : E4428389

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 13 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090007

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 14 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090008

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090008 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ PAINI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : PAINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09/11/1963
Usia : 59
No KTP/Paspor : E4428254

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 15 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090008

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 16 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090009

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090009 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ SANIYEM
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SANIYEM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10/03/1935
Usia : 87
No KTP/Paspor : E4428388

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 17 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090009

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 18 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090010

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090010 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ GINEM
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : GINEM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12/16/1952
Usia : 70
No KTP/Paspor : E4428255

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 19 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090010

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 20 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090011

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090011 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ JUMAWAN EFENDI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : JUMAWAN EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 02/19/1992
Usia : 31
No KTP/Paspor : E4428290

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 21 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090011

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 22 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090012

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090012 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ DEWI DESTI USBIKARINI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : DEWI DESTI USBIKARINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12/02/1996
Usia : 26
No KTP/Paspor : E4428409

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 23 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090012

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 24 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090013

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090013 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ AMINATUN
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AMINATUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11/24/1974
Usia : 48
No KTP/Paspor : E4428408

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 25 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090013

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 26 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090014

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090014 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ WIWIK SUTINAH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WIWIK SUTINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02/20/1987
Usia : 36
No KTP/Paspor : E4428405

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 27 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090014

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 28 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090015

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090015 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ WIYONO
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WIYONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 08/17/1960
Usia : 63
No KTP/Paspor : E4429420

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 29 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090015

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 30 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090016

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090016 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ SITI KOMARIYAH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SITI KOMARIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 03/02/1967
Usia : 56
No KTP/Paspor : E4429421

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 31 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090016

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 32 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090017

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090017 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ JANEWAR
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : JANEWAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 01/25/1953
Usia : 70
No KTP/Paspor : E4427666

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 33 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090017

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 34 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090018

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090018 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ SANIAR
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SANIAR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/10/1960
Usia : 63
No KTP/Paspor : E4427665

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 35 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090018

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 36 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090019

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090019 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ RINI MURNIATI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : RINI MURNIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/16/1983
Usia : 40
No KTP/Paspor : E4427587

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 37 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090019

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 38 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090020

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090020 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ ERNAWATI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ERNAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/16/1965
Usia : 58
No KTP/Paspor : C8838421

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 39 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090020

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 40 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090021

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090021 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ YURNI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : YURNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02/20/1960
Usia : 63
No KTP/Paspor : E4429382

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 41 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090021

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 42 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090022

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090022 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ ROHMAT
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ROHMAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 07/05/1960
Usia : 63
No KTP/Paspor : C8850640

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 43 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090022

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 44 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090023

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090023 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ WARNI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WARNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09/13/1963
Usia : 59
No KTP/Paspor : C8850637

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 45 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090023

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 46 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090024

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090024 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ IFAT SALEH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : IFAT SALEH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 08/06/1959
Usia : 64
No KTP/Paspor : E4242856

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 47 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090024

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 48 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090025

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090025 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ NIKOMANG SUCARMI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NIKOMANG SUCARMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 06/16/1963
Usia : 60
No KTP/Paspor : E4242858

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 49 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090025

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 50 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090026

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090026 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ AHMAD
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AHMAD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 05/20/1963
Usia : 60
No KTP/Paspor : E4242857

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 51 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090026

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 52 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090027

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090027 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ RINI SUSANTI RIFKI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : RINI SUSANTI RIFKI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/18/1984
Usia : 39
No KTP/Paspor : E1205292

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 53 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090027

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 54 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090028

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090028 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ KORNELIA
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KORNELIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01/18/1980
Usia : 43
No KTP/Paspor : E0085924

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 55 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090028

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 56 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090029

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090029 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ HANARA MASKUMENA
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : HANARA MASKUMENA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 05/30/2011
Usia : 12
No KTP/Paspor : E0085925

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 57 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090029

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 58 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090030

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090030 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ AGUS TAUFIK
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AGUS TAUFIK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 08/27/1977
Usia : 46
No KTP/Paspor : E4774708

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 59 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090030

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 60 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090031

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090031 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ YULIANTI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : YULIANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/31/1975
Usia : 48
No KTP/Paspor : E4774592

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 61 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090031

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 62 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090032

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090032 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ MARSIYAH
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MARSIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11/08/1965
Usia : 57
No KTP/Paspor : E4774926

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 63 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090032

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 64 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090033

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN UMROH
Nomor Polis : 5007126723090033 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ARSHIYA CAHAYA WISATA QQ ALZAZIRI SABKI
Alamat Pemegang Polis : JL.TUNGGUL AMETUNG NOMOR 12 RT-RW: 000-000, KELURAHAN KEDATON,
KECAMATAN KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG
Nomor Telepon : 6207215612516
Alamat Email :
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ALZAZIRI SABKI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11/12/1963
Usia : 59
No KTP/Paspor : E4243687

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : ASPU
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 11 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 24 September 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan Umroh (ASPU)

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 65,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 65,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 65,000.00

Terbilang :
ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 1 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 65 dari 66
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126723090033

- Daftar Manfaat Asuransi -

Jenis Manfaat Limit

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Perawatan Medis di Luar Negeri (maksimal) IDR 100,000,000.00

2. Perawatan Medis Lanjutan di Dalam Negeri (maksimal) IDR 2,000,000.00

3. Perawatan Medis di Luar Negeri yang berhubungan dengan IDR 10,000,000.00

suatu penyakit yang sudah ada sebelumnya (maksimal)
(tidak berlaku untuk perawatan lanjutan di Indonesia)
4. Meninggal akibat Kecelakaan IDR 50,000,000.00

5. Cacat Tetap Akibat Kecelakaan(berlakutabel cacat tetap) IDR 50,000,000.00

6. Santunan Pemakaman karena Sakit atau Sebab lainnya IDR 10,000,000.00

7. Gagal Berangkat (maksimal) IDR 20,000,000.00

8. Kerusakan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

9. Kehilangan Bagasi tercatat (maksimal) IDR 5,000,000.00

10. Pemulangan Medis Darurat (maksimal) IDR 50,000,000.00

11. Pemulangan Jenazah (maksimal) IDR 50,000,000.00

Hal. 66 dari 66