Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB.

SEMARANG
Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090361 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ABDUL GHOFAR
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ABDUL GHOFAR
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/18/1977
Usia : 45
No KTP/Paspor : E0128453

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 1 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090361

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 2 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090362

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090362 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ DAHRI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : DAHRI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 11/15/1943
Usia : 79
No KTP/Paspor : E4383163

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 3 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090362

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 4 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090363

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090363 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KOYIMAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KOYIMAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 12/31/1950
Usia : 72
No KTP/Paspor : E4383189

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 5 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090363

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 6 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090364

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090364 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ DRG. JUNI SETIONO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : DRG. JUNI SETIONO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 06/06/1976
Usia : 47
No KTP/Paspor : E4657888

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 7 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090364

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 8 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090365

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090365 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ HARTINI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : HARTINI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 04/25/1983
Usia : 40
No KTP/Paspor : E4657863

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 9 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090365

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 10 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090366

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090366 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ GIYARTO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : GIYARTO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/11/1974
Usia : 49
No KTP/Paspor : E4383431

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 11 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090366

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 12 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090367

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090367 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MAROAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MAROAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/10/1957
Usia : 66
No KTP/Paspor : E4383188

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 13 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090367

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 14 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090368

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090368 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SUPARLAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SUPARLAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 08/05/1965
Usia : 58
No KTP/Paspor : E4383224

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 15 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090368

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 16 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090369

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090369 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SLAMET
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SLAMET
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 01/01/1955
Usia : 68
No KTP/Paspor : E4383173

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 17 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090369

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 18 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090370

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090370 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ REBAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : REBAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 05/23/1965
Usia : 58
No KTP/Paspor : E4383433

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 19 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090370

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 20 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090371

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090371 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ WIWIK LESTARI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WIWIK LESTARI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 07/16/1967
Usia : 56
No KTP/Paspor : E4383192

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 21 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090371

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 22 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090372

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090372 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ AHMAD SANTOSO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AHMAD SANTOSO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/23/1973
Usia : 49
No KTP/Paspor : E4383432

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 23 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090372

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 24 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090373

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090373 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUNTORO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUNTORO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/13/1956
Usia : 67
No KTP/Paspor : E4383194

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 25 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090373

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 26 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090374

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090374 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUNTARIP
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUNTARIP
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/31/1956
Usia : 66
No KTP/Paspor : E4968374

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 27 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090374

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 28 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090375

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090375 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ BEJO NURYADI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : BEJO NURYADI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/08/1959
Usia : 64
No KTP/Paspor : E4968353

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 29 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090375

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 30 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090376

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090376 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KASTIAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KASTIAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 07/06/1964
Usia : 59
No KTP/Paspor : E4968372

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 31 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090376

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 32 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090377

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090377 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ISWATI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ISWATI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 09/19/1965
Usia : 57
No KTP/Paspor : E4968359

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 33 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090377

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 34 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090378

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090378 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUSLIMIN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUSLIMIN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/31/1959
Usia : 63
No KTP/Paspor : E4970242

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 35 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090378

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 36 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090379

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090379 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KABUL ROHMAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KABUL ROHMAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/04/1979
Usia : 44
No KTP/Paspor : E3138034

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 37 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090379

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 38 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090380

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090380 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SUHARYATI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SUHARYATI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/27/1984
Usia : 39
No KTP/Paspor : E3138033

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 39 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090380

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 40 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090381

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090381 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUHAMMAD VANDIKA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUHAMMAD VANDIKA
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 04/27/2005
Usia : 18
No KTP/Paspor : E3138070

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 41 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090381

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 42 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090382

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090382 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ NAIRA RAHMAWATI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NAIRA RAHMAWATI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 09/29/2011
Usia : 11
No KTP/Paspor : E3138040

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 43 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090382

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 44 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090383

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090383 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ HARNO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : HARNO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/31/1960
Usia : 62
No KTP/Paspor : E3138056

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 45 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090383

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 46 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090384

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090384 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SULASTRI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SULASTRI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 12/31/1967
Usia : 55
No KTP/Paspor : E3138055

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 47 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090384

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 48 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090385

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090385 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUKTAR BASORI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUKTAR BASORI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 03/11/1983
Usia : 40
No KTP/Paspor : E2669426

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 49 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090385

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 50 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090386

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090386 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ TORIPIN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : TORIPIN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 09/12/1962
Usia : 61
No KTP/Paspor : E2669407

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 51 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090386

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 52 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090387

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090387 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ WARIDAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WARIDAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 03/20/1964
Usia : 59
No KTP/Paspor : E2669425

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 53 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090387

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 54 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090388

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090388 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ FASIKHA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : FASIKHA
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 03/01/1957
Usia : 66
No KTP/Paspor : E2669398

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 55 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090388

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 56 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090389

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090389 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ WINARNI, S.PD
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WINARNI, S.PD
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/04/1963
Usia : 60
No KTP/Paspor : C7600914

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 57 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090389

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 58 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090390

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090390 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ NUGROHO DWI WAHYU ANNANTO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NUGROHO DWI WAHYU ANNANTO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/09/1983
Usia : 39
No KTP/Paspor : C2963566

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 59 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090390

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 60 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090391

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090391 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ CITRA PRIMAVITA MAYANGSARI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : CITRA PRIMAVITA MAYANGSARI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 12/11/1979
Usia : 43
No KTP/Paspor : C2963530

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 61 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090391

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 62 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090392

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090392 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ GHAZZANIA MAKHRAJ AQIELA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : GHAZZANIA MAKHRAJ AQIELA
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 01/18/2010
Usia : 13
No KTP/Paspor : E4969150

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 63 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090392

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 64 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090393

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090393 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ZAHRANIA KHANZA AQIELA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ZAHRANIA KHANZA AQIELA
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/14/2012
Usia : 11
No KTP/Paspor : 3374135402120002

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 65 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090393

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 66 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090394

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090394 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUHAMMAD ASHRAF TSALATSA
PUTRA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUHAMMAD ASHRAF TSALATSA PUTRA
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 05/07/2016
Usia :7
No KTP/Paspor : C2963565

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 67 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090394

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 68 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090395

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090395 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ IBNU BAGUS SANTOSO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : IBNU BAGUS SANTOSO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 08/11/1979
Usia : 44
No KTP/Paspor : X2007606

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 69 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090395

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 70 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090396

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090396 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ IRA RAHMAWATI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : IRA RAHMAWATI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 04/02/1980
Usia : 43
No KTP/Paspor : X2007613

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 71 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090396

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 72 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090397

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090397 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KHALISHA SALSABILA RESTIKA
SANTOSO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KHALISHA SALSABILA RESTIKA SANTOSO
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 08/18/2005
Usia : 18
No KTP/Paspor : X2007612

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 73 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090397

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 74 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090398

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090398 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUHAMMAD IKHSAN SANTOSO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUHAMMAD IKHSAN SANTOSO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 02/19/2008
Usia : 15
No KTP/Paspor : X2007618

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 25 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 6 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 18 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 75 dari 76
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090398

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 76 dari 76