Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB.

SEMARANG
Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090036 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ FATKUR ROHMAN BIN KHUZAERI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : FATKUR ROHMAN BIN KHUZAERI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 05/05/1958
Usia : 65
No KTP/Paspor : E3687508

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 1 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090036

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 2 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090037

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090037 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KAMSARI TANAWI KURYADI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KAMSARI TANAWI KURYADI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 11/10/1954
Usia : 68
No KTP/Paspor : C5205639

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 3 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090037

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 4 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090038

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090038 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ AH ZAKARIYA UMAR
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AH ZAKARIYA UMAR
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 08/08/1967
Usia : 56
No KTP/Paspor : E4591336

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 5 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090038

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 6 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090039

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090039 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KHAERONI TANAWI KARYADI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KHAERONI TANAWI KARYADI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 05/11/1958
Usia : 65
No KTP/Paspor : E4591346

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 7 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090039

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 8 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090040

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090040 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUHAMAD YASIN HARTIN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUHAMAD YASIN HARTIN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 04/27/1979
Usia : 44
No KTP/Paspor : E4591031

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 9 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090040

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 10 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090041

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090041 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ NASIKHIN KAMSARI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NASIKHIN KAMSARI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 06/07/1982
Usia : 41
No KTP/Paspor : E1346675

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 11 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090041

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 12 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090042

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090042 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ EKA DWI KURNIANINGSIH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : EKA DWI KURNIANINGSIH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/30/1997
Usia : 26
No KTP/Paspor : E1923745

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 13 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090042

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 14 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090043

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090043 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SYUKRON MISRO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SYUKRON MISRO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 06/11/1973
Usia : 50
No KTP/Paspor : E4656294

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 15 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090043

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 16 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090044

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090044 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ NUR SYAMSIYAH MOH SARJAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : NUR SYAMSIYAH MOH SARJAN
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/09/1970
Usia : 53
No KTP/Paspor : E4656285

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 17 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090044

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 18 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090045

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090045 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SARIYATI MARKAWI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SARIYATI MARKAWI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 03/08/1955
Usia : 68
No KTP/Paspor : E4656284

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 19 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090045

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 20 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090046

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090046 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ AMINAH AHMAD
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : AMINAH AHMAD
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 04/14/1958
Usia : 65
No KTP/Paspor : E4591026

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 21 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090046

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 22 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090047

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090047 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ALI SYAJIDIN ZAENI IKHSAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ALI SYAJIDIN ZAENI IKHSAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 05/05/1978
Usia : 45
No KTP/Paspor : E4591337

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 23 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090047

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 24 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090048

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090048 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ RISTANTI SAKRONI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : RISTANTI SAKRONI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 12/10/1980
Usia : 42
No KTP/Paspor : E4591338

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 25 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090048

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 26 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090049

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090049 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SULASTRI RAPIN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SULASTRI RAPIN
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : 04/16/1951
Usia : 72
No KTP/Paspor : E4593464

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 27 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090049

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 28 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090050

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090050 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ JAUHARUL CHILMI MAHSUN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : JAUHARUL CHILMI MAHSUN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 04/24/1994
Usia : 29
No KTP/Paspor : E4593057

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 29 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090050

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 30 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090051

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090051 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SAIDATUL MUKAROMAH JURIYAM
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SAIDATUL MUKAROMAH JURIYAM
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/27/1997
Usia : 26
No KTP/Paspor : E4593056

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 31 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090051

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 32 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090052

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090052 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SITI JUWARIYAH NGATAM
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SITI JUWARIYAH NGATAM
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 09/11/1960
Usia : 62
No KTP/Paspor : E4591832

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 33 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090052

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 34 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090053

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090053 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SAONAH SUMARI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SAONAH SUMARI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 09/07/1950
Usia : 73
No KTP/Paspor : E4591335

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 35 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090053

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 36 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090054

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090054 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KHAMIDAH SUKIB KASMANI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KHAMIDAH SUKIB KASMANI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/12/1962
Usia : 61
No KTP/Paspor : E4591970

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 37 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090054

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 38 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090055

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090055 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SOBIRIN NASRIP
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SOBIRIN NASRIP
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 08/14/1965
Usia : 58
No KTP/Paspor : E3687505

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 39 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090055

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 40 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090056

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090056 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SITI RUBAIAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SITI RUBAIAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 08/02/1969
Usia : 54
No KTP/Paspor : E3687503

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 41 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090056

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 42 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090057

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090057 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ WIWIK UMI ROSYIDAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : WIWIK UMI ROSYIDAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/05/1975
Usia : 48
No KTP/Paspor : E4591355

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 43 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090057

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 44 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090058

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090058 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SRI WARNI GITO SARONO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SRI WARNI GITO SARONO
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/18/1969
Usia : 54
No KTP/Paspor : E3686945

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 45 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090058

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 46 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090059

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090059 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ROCHISON IRFAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ROCHISON IRFAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/10/1964
Usia : 59
No KTP/Paspor : E3686950

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 47 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090059

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 48 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090060

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090060 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUSLIH MUNAWAR
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUSLIH MUNAWAR
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 01/06/1957
Usia : 66
No KTP/Paspor : E4966271

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 49 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090060

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 50 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090061

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090061 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SOPIYAH MUNDAKIR
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SOPIYAH MUNDAKIR
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 01/05/1954
Usia : 69
No KTP/Paspor : E4966306

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 51 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090061

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 52 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090062

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090062 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ BUSRI KASDI BADRI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : BUSRI KASDI BADRI
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 08/01/1942
Usia : 81
No KTP/Paspor : E4657427

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 53 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090062

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 54 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090063

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090063 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MARJAM ABDUL CHAMID
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MARJAM ABDUL CHAMID
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 02/02/1947
Usia : 76
No KTP/Paspor : E4657397

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 55 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090063

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 56 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090064

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090064 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MUSRIFAH JUMADI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MUSRIFAH JUMADI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 04/08/1971
Usia : 52
No KTP/Paspor : E4593063

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 57 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090064

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 58 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090065

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090065 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ LOHONG SAHAL
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : LOHONG SAHAL
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/25/1967
Usia : 55
No KTP/Paspor : E4593075

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 59 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090065

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 60 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090066

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090066 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ MARGITO NUR MARWAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : MARGITO NUR MARWAN
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 05/10/1973
Usia : 50
No KTP/Paspor : E4593466

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 61 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090066

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 62 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090067

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090067 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ KURSIN ATMO WIJOYO
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : KURSIN ATMO WIJOYO
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/12/1968
Usia : 55
No KTP/Paspor : E4593467

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 63 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090067

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 64 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090068

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090068 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SURTI ASIH SOFYAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SURTI ASIH SOFYAN
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 09/20/1972
Usia : 50
No KTP/Paspor : E4593062

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 65 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090068

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 66 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090069

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090069 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ BEJO SUTAMAN MARNAN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : BEJO SUTAMAN MARNAN
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 12/31/1960
Usia : 62
No KTP/Paspor : E4593465

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 67 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090069

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 68 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090070

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090070 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SRI SUWARNI PUDJI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SRI SUWARNI PUDJI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 12/31/1963
Usia : 59
No KTP/Paspor : E4593463

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 69 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090070

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 70 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090071

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090071 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ ANTON WIDI SUDRAJAT
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : ANTON WIDI SUDRAJAT
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 06/05/1987
Usia : 36
No KTP/Paspor : E3303862

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 71 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090071

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 72 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090072

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090072 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ SITI AMINAH MIFTACHUN
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : SITI AMINAH MIFTACHUN
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 03/08/1964
Usia : 59
No KTP/Paspor : E2665713

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 73 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090072

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 74 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090073

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090073 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ YULVICA FAUZIAH
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : YULVICA FAUZIAH
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 07/24/1991
Usia : 32
No KTP/Paspor : E4383828

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 75 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090073

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 76 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090074

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090074 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ YULI ARDIKAYANA
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : YULI ARDIKAYANA
Jenis Kelamin : M
Tanggal Lahir : 07/14/1986
Usia : 37
No KTP/Paspor : E3139045

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 77 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090074

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 78 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090075

Dikeluarkan Oleh : SYARIAH CAB. SEMARANG

Alamat : JL. Jend.A.Yani No.195A, Semarang 50241
Telp :024-8413483, 8310184; Fax : 024-8413484

IKHTISAR POLIS
ASURANSI SYARIAH PERJALANAN SAFARINS
Nomor Polis : 5007126823090075 (Baru)
Nama Pemegang Polis : PT. ABU BAKAR BERKAH (ABBA TOUR & TRAVEL) QQ DWI EVI DAMAYANTI
Alamat Pemegang Polis : RUKO IVY PARK A1-16 CITRALAND BSB PESANTREN KEC MIJEN
Nomor Telepon : 6224-76432270
Alamat Email : abbatoursemarang@gmail.com
-RINCIAN PESERTA ASURANSI-
No Registrasi : 0
Nama Peserta : DWI EVI DAMAYANTI
Jenis Kelamin : F
Tanggal Lahir : 08/14/1987
Usia : 36
No KTP/Paspor : E3138976

-RINCIAN ASURANSI-
Jenis Perjalanan : Perjalanan Ibadah Umroh
Paket Asuransi : Performa 11-15 Days
Daerah Asal : INDONESIA
Daerah/Negara Tujuan : KSA (JEDDAH, MEKKAH MADINAH)
Tanggal Mulai Asuransi : 20 September 2023
Tanggal Berakhir Asuransi : 3 Oktober 2023
Kondisi : Polis Asuransi Syariah Perjalanan "Safarins"

-SKEMA DAN PERHITUNGAN KONTRIBUSI-

Skema Kontribusi Perhitungan Kontribusi :

Porsi Tabarru : IDR 55,000.00
50% dari Kontribusi
Total Kontribusi IDR 55,000.00
Porsi Ujroh :
50% dari Kontribusi Jumlah IDR 55,000.00

Terbilang :
LIMA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Semarang, 8 September 2023

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Cabang Syariah,

Hal. 79 dari 80
Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari No Polis : 5007126823090075

Jenis Pertanggungan Nilai Pertanggungan

SANTUNAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KECELAKAAN

1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
2. Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan IDR 25,000,000.00
3. Santunan Pemakaman IDR 5,000,000.00
4. Perawatan Medis (termasuk Penyakit yang sudah diderita / penyakit bawaan ) IDR 25,000,000.00
5. Rawat Gigi Darurat IDR 2,500,000.00
6. Rawat Medis Lanjutan di Indonesia IDR 15,000,000.00
7. Evakuasi Medis Darurat IDR 12,500,000.00
8. Repatriasi Medis Darurat IDR 18,750,000.00
9. Repatriasi Jenazah IDR 5,000,000.00
10. Biaya Kunjungan keluarga (tiket ekonomi PP + biaya akomodasi) IDR 15,000,000.00
11. Biaya Pemulangan anak di bawah umur (tiket ekonomi) IDR 5,000,000.00
12. Pembatalan Perjalanan IDR 12,500,000.00
13. Pengurangan Perjalanan IDR 7,500,000.00
14. Penundaan / Keterlambatan Penerbangan (minimal 6 jam) (maksimal 7 x 6 jam) IDR 100,000.00
15. Tertinggal Penerbangan Lanjutan IDR 2,500,000.00
16. Kehilangan Bagasi IDR 250,000.00
17. Kehilangan Air Zam-Zam (minimal 5 liter)* IDR 200,000.00
18. Keterlambatan Bagasi tercatat (minimal 6 jam) IDR 250,000.00
19. Kehilangan Dokumen Perjalanan IDR 250,000.00
20. Kehilangan Uang IDR 500,000.00

Catatan :
(1) Manfaat asuransi dan manfaat layanan yang berlaku untuk anda adalah sebagaimana yang disebutkan dalam Daftar Manfaat (Schedule of
Benefit) pada Ikhtisar Polis atau Sertifikat Asuransi Anda sesuai paket yang anda pilih, dan diatur secara khusus pada Ketentuan Khusus dari
Polis ini.
(2) Batas manfaat yang tertulis 0 (nol) pada Daftar Manfaat, atau tertulis tidak berlaku, atau kosong atau kata -kata yang bermakna sejenis, berarti
tidak berlaku untuk anda.
(3) Batasan Manfaat Asuransi Bagian 1 dan Bagian 2 ( Nomor 1 sd. 7 ) diberlakukan berdasarkan usia peserta ( lihat ketentuan polis butir 5.5.(3) )
(4) *Manfaat Santunan Cacat Tetap Diperhitungkan Berdasarkan Tabel Cacat Tetap

Hal. 80 dari 80