PERMOHONAN & PERNYATAAN PENDAFTARAN

TENAGA KERJA BUKAN PENERIMA UPAH

Semua Pekerja Mandiri / Bukan Penerima Upah wajib mempunyai Perlindungan Dasar untuk diri dengan menjadi Peserta
BPJS Ketenagakerjaan.
ILUSTRASI BESARAN IURAN DAN MANFAAT
BESAR
PROGRAM DEFINISI IURAN / MANFAAT
BULAN
1. Biaya transportasi
Memberikan perlindungan atas 2. Biaya pengobatan dan fasilitas RS PLKK
resiko kecelakaan yang terjadi 3. Santunan sementara tidak mampu bekerja
dalam hubungan kerja, termasuk (STMB)
JKK kecelakaan yang terjadi dalam Rp. 10.000,- 4. Santunan cacat fisik sesuai prosentase
perjalanan dari rumah menuju kecacatan.
tempat kerja atau sebaliknya 5. Santunan kematian akibat kecelakaan kerja
melalui rute wajar. Rp.70.000.000
6. Beasiswa (total) Rp 174.000.000
Memberikan manfaat uang tunai
1. Santunan Kematian Rp. 42.000.000
yang diberikan kepada ahli waris
JKM Rp. 6.800,- 2. Beasiswa (total) Rp 174.000.000 (minimal
ketika peserta meninggal dunia
kepesertaan 3 tahun)
bukan akibat kecelakaan kerja.
Menjamin adanya keamanan dan
kepastian terhadap resiko sosial
ekonomi seperti PHK, memasuki Tabungan akan dibayarkan ditambah hasil
JHT Rp. 20.000,-
usia pensiun, dsb yang pengembangan saat usia tidak produktif lagi.
diselenggarakan melalui
mekanisme tabungan hari tua

Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan : (1) ___________________________ (2) ______________________________
NIK KTP :
Nama Ibu Kandung :
No Telepon/HP :

mengajukan permohonan mendaftar menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan Program Bukan Penerima Upah dan bersedia
membayar iuran sebagaimana rincian dibawah ini (pilih salah satu) :

Jangka Program & Besaran Iuran Program & Besaran Iuran

Waktu JKK, JKM & JHT JKK & JKM

3 Bulan 3 bln = 110.400,- 3 bln = 50.400,-

6 Bulan 6 bln = 220.800,- 6 bln = 100.800,-

12 Bulan 12 bln = 441.600,- 12 bln = 201.600,-

Cara Bayar Transfer melalui pembayaran JHT

Demikian permohonan dan pernyataan ini saya tandatangani dan telah memahami bahwa perlindungan akan saya terima
setelah iuran dibayar lunas.

Wonosobo,................................
Yang Mengajukan, Yang Menerima,
Peserta BPJS Ketenagakerjaan

(...................................) (.................................)