PERMOHONAN & PERNYATAAN PENDAFTARAN

TENAGA KERJA BUKAN PENERIMA UPAH

Semua Pekerja Mandiri / Bukan Penerima Upah wajib mempunyai Perlindungan Dasar untuk diri dengan menjadi Peserta
BPJS Ketenagakerjaan.
ILUSTRASI BESARAN IURAN DAN MANFAAT

BESAR IURAN /
PROGRAM DEFINISI MANFAAT
BULAN

Memberikan perlindungan atas 1. Biaya transportasi

resiko kecelakaan yang terjadi
dalam hubungan kerja, termasuk
JKK kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan dari rumah menuju
tempat kerja atau sebaliknya melalui
rute wajar.
2. Biaya pengobatan dan fasilitas RS PLKK
3. Santunan sementara tidak mampu bekerja (STMB)
Rp. 10.000,- 4. Santunan cacat fisik sesuai prosentase kecacatan.
5. Santunan kematian akibat kecelakaan kerja
Rp.70.000.000
6. Beasiswa (total) Rp 174.000.000

Memberikan manfaat uang tunai

1. Santunan Kematian Rp. 42.000.000
yang diberikan kepada ahli waris
JKM Rp. 6.800,- 2. Beasiswa (total) Rp 174.000.000 (minimal
ketika peserta meninggal dunia
kepesertaan 3 tahun)
bukan akibat kecelakaan kerja.
Menjamin adanya keamanan dan
kepastian terhadap resiko sosial
ekonomi seperti PHK, memasuki 1. Tabungan akan dibayarkan ditambah hasil
JHT Rp. 20.000,-
usia pensiun, dsb yang pengembangan saat usia tidak produktif lagi.
diselenggarakan melalui mekanisme
tabungan hari tua
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________/_______________
Alamat : ________________________________________________
Pekerjaan : (1)_________________________________ (2) __________________________________
NIK KTP : ________________________________________________
Nama Ibu Kandung : ________________________________________________
No Telepon/HP : ________________________________________________

mengajukan permohonan mendaftar menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan Program Bukan Penerima Upah dan bersedia
membayar iuran sebagaimana rincian dibawah ini (pilih salah satu) :

Jangka Program & Besaran Iuran Program & Besaran Iuran

Waktu JKK, JKM & JHT JKK & JKM

3 Bulan 3 bln x Rp. 36.800 = 110.400,- 3 bln x Rp. 16.800 = 50.400,-

6 Bulan 6 bln x Rp. 36.800 = 220.800,- 5 bln x Rp. 16.800 = 100.800,-

12 Bulan 12 bln x Rp. 36.800 = 441.600,- 12 bln x Rp. 16.800 = 201.600,-

Cara Bayar Transfer melalui pembayaran JHT

Demikian permohonan dan pernyataan ini saya tandatangani dan telah memahami bahwa perlindungan akan saya terima
setelah iuran dibayar lunas.

……………………, .................................
Yang Mengajukan, Yang Menerima,
Peserta BPJS Ketenagakerjaan

(.........................) (.................................)