HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Versi Personal (Ilustrasi) Asuransi Jiwa
PRUAnugerah Syariah (PRUAnugerah Syariah).
Calon Peserta Yang Diasuransikan/ Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : Ucok / 35 / Pria / Bukan Perokok

Kontribusi, Masa Pembayaran Kontribusi, dan Santunan Asuransi

Kontribusi (Bulanan) Masa Pembayaran Kontribusi (Tahun) Santunan Asuransi

Rp2.259.000 10 Rp750.000.000
Jumlah Kontribusi yang dibayarkan sudah memperhitungkan kriteria dan persentase hemat Kontribusi (jika ada)
sebagaimana dimaksud dalam Ketentuan Umum Polis.
Santunan Asuransi adalah Manfaat Asuransi yang berupa sejumlah uang yang dibayarkan dari Dana Tabarru’ oleh
Pengelola kepada Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaat yang memenuhi syarat pembayaran sebagaimana diatur
dalam Polis.
Untuk keamanan dan kenyamanan transaksi sangat disarankan melakukan pembayaran Kontribusi melalui metode
pembayaran autodebit rekening tabungan atau autodebit kartu kredit.
Memiliki Polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat produk ini, Pemegang
Polis disarankan untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Pembayaran Kontribusi dan menjaga
keberlangsungan Polis sampai dengan akhir Masa Kepesertaan.

Perlindungan Untuk Peserta Yang Diasuransikan

PRUAnugerah Syariah
Memberikan Manfaat Asuransi atas beban Dana Tabarru' dan/atau Dana Nilai Tunai Peserta yang terdiri atas:

Besar Santunan Asuransi

Manfaat Asuransi Sebelum Manfaat Dana Usia Setelah Manfaat Dana Usia
Mapan dibayarkan Mapan dibayarkan
Santunan Meninggal¹ Rp1.125.000.000 Rp750.000.000
Total santunan meninggal akibat Kecelakaan² Rp1.875.000.000 Rp1.500.000.000
Total santunan meninggal akibat Kecelakaan Rp2.625.000.000 Rp2.250.000.000
dalam Periode Musim Liburan atau Ibadah²
Manfaat Bebas Kontribusi sebesar sisa Kontribusi yang belum dibayarkan
Manfaat Dana Usia Mapan³ Rp271.080.000

Apabila Peserta Yang Diasuransikan masih hidup pada Tanggal Akhir Kepesertaan PRUAnugerah Syariah, serta Polis
masih berlaku, Pengelola akan membayarkan Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada) dan selanjutnya Polis berakhir.
Informasi lebih lengkap mengenai produk asuransi PRUAnugerah Syariah dapat dilihat pada bagian Ringkasan Manfaat.

1 Santunan meninggal yang dibayarkan belum termasuk pembayaran Nilai Tunai atas Dana Nilai Tunai Peserta yang
dihitung berdasarkan tanggal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia.
2 Maksimal tambahan santunan meninggal akibat Kecelakaan atau santunan meninggal akibat Kecelakaan dalam Periode
Musim Liburan atau Ibadah yang dapat dibayarkan atas nama 1 (satu) Peserta Yang Diasuransikan adalah sebesar
Rp2.000.000.000 (dua miliar Rupiah) dan berlaku sampai dengan Peserta Yang Diasuransikan berusia 70 (tujuh puluh)
tahun sebagaimana diatur dalam Ketentuan Khusus Polis. Total santunan meninggal yang dibayarkan belum termasuk
pembayaran Nilai Tunai atas Dana Nilai Tunai Peserta yang dihitung berdasarkan tanggal Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia. Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia sebelum berusia 5 (lima) tahun maka
santunan meninggal yang dibayarkan akan mengikuti Ketentuan Khusus Polis.
3 Manfaat Dana Usia Mapan yang tercantum merupakan proyeksi dari persentase total Kontribusi yang telah dibayarkan
oleh Pemegang Polis dan besar Manfaat Dana Usia Mapan yang dibayarkan dapat berubah dalam hal Pemegang Polis
melakukan perubahan frekuensi pembayaran Kontribusi dan/atau Manfaat Bebas Kontribusi disetujui oleh Pengelola
sebagaimana diatur dalam Ketentuan Polis. Dalam hal Polis dikenakan keputusan underwriting oleh Pengelola sehingga
terdapat penambahan Kontribusi yang harus dibayarkan oleh Pemegang Polis maka tambahan Kontribusi tersebut tidak
dialokasikan ke dalam Dana Nilai Tunai Peserta dan tidak diperhitungkan ke dalam Manfaat Dana Usia Mapan.
Penjelasan lengkap terkait Manfaat Dana Usia Mapan dapat dilihat pada bagian "Ringkasan Manfaat" atau dalam
Ketentuan Polis.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 1/1

17060307 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Ilustrasi ini merupakan penjelasan singkat tentang produk asuransi dan bukan merupakan bagian dari Polis, produk
ini hanya dapat dipasarkan kepada Warga Negara Indonesia yang berada di dalam wilayah Indonesia dan mengerti
bahasa Indonesia.

Nama Agen : JUNAIDI

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 1/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Penawaran Terbatas program Cashback!*

Khusus untuk Polis PRUAnugerah Syariah yang submit sampai dengan 30 September 2023 dan terbit sampai dengan
30 November 2023, maka Pemegang Polis berhak untuk mendapatkan program Cashback dari pembelian
PRUAnugerah Syariah, selama memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Cashback dibayarkan 1 kali pada bulan Desember 2024 setelah Polis terbit dengan ketentuan sebagai berikut:
Kontribusi Berkala Tahunan/Disetahunkan Nilai Cashback
≥ Rp25.000.000 1 bulan Kontribusi Berkala
2. Hanya berlaku untuk kepesertaan Polis PRUAnugerah Syariah dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengajuan Polis melalui e-submission di PRUForce dengan memilih e-policy, e-correspondence dan cara
pembayaran autodebit rekening tabungan atau kartu kredit.
b. Program promosi ini hanya berlaku untuk kepesertaan Polis melalui jalur distribusi keagenan.
3. Pembayaran Kontribusi pertama dapat dilakukan melalui PRUForce atau PRUPay Link dengan alamat URL: https://
payment.prudentialsyariah.co.id atau kanal pembayaran lain seperti mobile/internet banking, ATM, dan lainnya.
4. Cashback dibayarkan 1 kali pada bulan Desember 2024 sejak Polis terbit dan Polis tidak pernah lapsed.
5. Pemberian Cashback akan menggunakan dana Prudential Syariah dan tidak akan dibebankan atas Dana Tabarru'.
6. Metode pembayaran menggunakan autodebit rekening tabungan atau kartu kredit. Polis dengan frekuensi
pembayaran Kontribusi tiga bulanan, enam bulanan, dan Tahunan, perubahan metode pembayaran Kontribusi
menjadi autodebit harus disetujui paling lambat 2 (dua) bulan sejak Polis terbit.
7. Pembayaran Kontribusi kedua dan seterusnya harus menggunakan autodebit rekening tabungan atau kartu kredit.
8. Contoh perhitungan Cashback yang akan diterima:
Produk Frekuensi Pembayaran Kontribusi Contoh Perhitungan Cashback yang
diterima
Asuransi Jiwa PRUAnugerah Syariah

SPAJ diajukan tanggal 16 Agustus 1 bulan Kontribusi Berkala

2023
Tahunan Cashback yang akan diterima pada
Polis terbit tanggal 16 September bulan Desember 2024 sebesar:
2023 Rp30.000.000 / 12 = Rp2.500.000

Total Kontribusi/Tahun
Rp30.000.000
Asuransi Jiwa PRUAnugerah Syariah

SPAJ diajukan tanggal 31 Agustus 1 bulan Kontribusi Berkala

2023
Cashback yang akan diterima pada
Polis terbit tanggal 25 September Bulanan bulan Desember 2024 sebesar:
2023 Rp60.000.000 / 12 = Rp5.000.000

Kontribusi/Bulan
Rp5.000.000
Total Kontribusi disetahunkan
Rp60.000.000
9. Polis dalam keadaan aktif dan rekening tabungan atau kartu kredit yang didaftarkan untuk autodebit dalam keadaan
aktif pada saat Cashback akan diberikan. Mohon diingat bahwa produk asuransi jiwa bersifat jangka panjang,
pembayaran Kontribusi berkelanjutan akan memastikan Peserta Yang Diasuransikan terlindungi.
10. Cashback akan ditransfer ke rekening tabungan atau kartu kredit yang terakhir kali didaftarkan untuk autodebit ke
Prudential Syariah.
11. Pemegang Polis tidak berhak mendapatkan program Cashback ini, apabila mengajukan pembatalan Polis dalam
masa mempelajari Polis (freelook period) atau tidak, kemudian mengajukan Polis baru selama periode program.
12. Pemegang Polis akan mendapatkan notifikasi SMS dari Prudential Syariah apabila Cashback telah dibayarkan.
13. Pajak yang terkait dengan program ini akan ditanggung oleh Prudential Syariah.
14. Cashback tidak akan dibayarkan apabila salah satu dari butir a sampai dengan f berikut terpenuhi:
a. Kepesertaan Polis baru tidak melalui e-submission dan/atau tidak menggunakan fasilitas e-correspondence.
b. Metode pembayaran Kontribusi tidak menggunakan autodebit rekening tabungan atau kartu kredit.
c. Melakukan perubahan metode pembayaran Kontribusi menjadi non autodebit rekening tabungan atau kartu
kredit.
d. Melakukan perubahan metode korespondensi menjadi non e-correspondence.
e. Polis menjadi atau pernah lewat waktu (lapsed).
f. Mengajukan Penebusan Polis (surrender).
Prudential Syariah berhak untuk mendiskualifikasi atau membatalkan pemberian Cashback apabila tidak memenuhi,
melanggar, dan/atau dicurigai melakukan kecurangan terhadap Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Penawaran ini bukan merupakan bagian dari Manfaat Asuransi atau fasilitas produk PRUAnugerah Syariah.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 2/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan mengalami Kondisi Kritis sebagaimana tercantum dalam Tabel Kepesertaan Atas
60 Kondisi Kritis dalam Masa Pembayaran Kontribusi PRUAnugerah Syariah dan Pengelola telah menyetujui pengajuan
klaim Manfaat Bebas Kontribusi yang diajukan, maka Pengelola akan membayarkan sisa Kontribusi yang belum
dibayarkan atas beban Dana Tabarru’ dan kepesertaan PRUAnugerah Syariah atas Peserta Yang Diasuransikan tetap
berlaku.

Tabel Kepesertaan Atas 60 Kondisi Kritis

1. Kanker 23. Luka Bakar 45. Putusnya Akar-Akar Saraf Plexus

2. Penyakit Hati Kronis 24. Trauma Kepala Berat Brakhialis
3. Penyakit Paru Kronik 25. Transplantasi Organ Penting 46. HIV yang disebabkan oleh
4. Koma 26. Penyakit Motor Neuron pekerjaan
5. Disabling Primary Pulmonary 27. Sklerosis Multipel 47. Severe Creutzfeld-Jacob Disease
Hypertension 28. Muscular Dystrophy (Gangguan Saraf Degenatif)
6. Kehilangan Pendengaran secara 29. Penyakit Serius Lainnya pada 48. Severance of Limbs (Kehilangan
Total Pembuluh Darah Koroner Jantung Anggota Tubuh)
7. Serangan Jantung 30. Kelumpuhan 49. Terminal Illness
8. Kardiomiopati Parah 31. Penyakit Parkinson 50. Myasthenia Gravis (Penyakit
9. Stroke 32. Poliomyelitis Autoimun yang menyebabkan
10. Penyakit Alzheimer 33. Lupus Eritematosus Sistemik kelemahan pada otot)
11. Pembedahan terbuka pada 34. Hilangnya Kemampuan Hidup 51. Meningeal Tuberculosis
Pembuluh Darah Aorta Mandiri (Meningitis Tuberkulosa)
12. Anemia Aplastik Yang Tidak Dapat 35. Pankreatitis (Pembengkakan 52. Progressive Supranuclear Palsy
Dipulihkan Pankreas) Kambuhan Kronis 53. Cerebral Aneurysm Requiring
13. Meningitis Bakteri Berat 36. Rheumatoid Arthritis Kronis Brain Surgery (Kelainan Pembuluh
14. Tumor Jinak di Otak 37. Penyakit Kista Meduler Darah Otak yang membutuhkan
15. Tindakan Bedah Bypass Pembuluh 38. Skeleroderma Progresif pembedahan otak)
Darah Jantung (Coronary Artery 39. Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut 54. Hepatitis Autoimun Kronis
Bypass Grafting) dengan Komplikasi Kronis 55. Surgery for Idiopathic Scoliosis
16. Penyakit Crohn (mengancam jiwa) (Pembedahan untuk Skoliosis
17. Ensefalitis 40. Penyakit Kawasaki (Proteksi akan Idiopatik)
18. Hepatitis Virus Fulminan berhenti pada usia 18) 56. Dissecting Aortic Aneurysm
19. Pembedahan Katup Jantung 41. Penyakit Wilson (Proteksi akan (pembedahan Aneurisma Aorta)
secara Terbuka berhenti pada usia 18) 57. Stroke Requiring Carotid
20. HIV karena Transfusi Darah 42. Necrotising Fasciitis (Jaringan Endarterectomy Surgery (Stroke
21. Gagal Ginjal tubuh yang mati disebabkan oleh yang membutuhkan pembedahan
22. Kehilangan Kemampuan Bicara Infeksi Bakteri) Endarterektomi karotis)
43. Elephantiasis (Penyakit Kaki 58. Hilangnya Penglihatan Total
Gajah) 59. Ulcerative Colitis Berat
44. Chronic Adrenal Insufficiency 60. Infective Endocarditis
(Insufisiensi Adrenal Akut) (Endokarditis Infektif)
(Penyakit Addisions)

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 3/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Ringkasan Ilustrasi Santunan Meninggal dan Manfaat Dana Usia Mapan

Estimasi Nilai Tunai Pada Akhir

Tahun Polis Total Santunan Meninggal
Tahun Usia Kontribusi Akumulasi Santunan Manfaat (a + b)
Polis (000) Kontribusi Meninggal Dana Usia (b)
(000) (000)
(000) (a) Mapan¹
(000) (000)
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi

1 35 27.108 27.108 1.125.000 6.876 6.929 6.982 1.131.876 1.131.929 1.131.982

2 36 27.108 54.216 1.125.000 15.329 15.557 15.786 1.140.329 1.140.557 1.140.786

3 37 27.108 81.324 1.125.000 24.030 24.575 25.127 1.149.030 1.149.575 1.150.127

4 38 27.108 108.432 1.125.000 32.986 34.001 35.038 1.157.986 1.159.001 1.160.038

5 39 27.108 135.540 1.125.000 42.205 43.853 45.554 1.167.205 1.168.853 1.170.554

6 40 27.108 162.648 1.125.000 59.670 62.188 64.811 1.184.670 1.187.188 1.189.811

7 41 27.108 189.756 1.125.000 79.024 82.738 86.639 1.204.024 1.207.738 1.211.639

8 42 27.108 216.864 1.125.000 100.320 105.603 111.195 1.225.320 1.230.603 1.236.195

9 43 27.108 243.972 1.125.000 122.241 129.501 137.250 1.247.241 1.254.501 1.262.250

10 44 27.108 271.080 1.125.000 144.806 154.480 164.895 1.269.806 1.279.480 1.289.895

11 45 271.080 1.125.000 149.055 161.464 174.957 1.274.055 1.286.464 1.299.957

12 46 271.080 1.125.000 153.428 168.764 185.633 1.278.428 1.293.764 1.310.633

13 47 271.080 1.125.000 157.930 176.393 196.960 1.282.930 1.301.393 1.321.960

14 48 271.080 1.125.000 162.564 184.368 208.979 1.287.564 1.309.368 1.333.979

15 49 271.080 1.125.000 167.334 192.703 221.731 1.292.334 1.317.703 1.346.731

16 50 271.080 1.125.000 172.244 201.415 235.261 1.297.244 1.326.415 1.360.261

17 51 271.080 1.125.000 177.298 210.520 249.617 1.302.298 1.335.520 1.374.617

18 52 271.080 1.125.000 182.501 220.038 264.849 1.307.501 1.345.038 1.389.849

19 53 271.080 1.125.000 187.855 229.985 281.010 1.312.855 1.354.985 1.406.010

20 54 271.080 1.125.000 193.368 240.383 298.158 1.318.368 1.365.383 1.423.158

21 55 271.080 1.125.000 199.041 251.250 316.352 1.324.041 1.376.250 1.441.352

22 56 271.080 1.125.000 204.882 262.609 335.656 1.329.882 1.387.609 1.460.656

23 57 271.080 1.125.000 210.893 274.481 356.138 1.335.893 1.399.481 1.481.138

24 58 271.080 1.125.000 217.081 286.890 377.870 1.342.081 1.411.890 1.502.870

25 59 271.080 1.125.000 223.451 299.860 400.927 1.348.451 1.424.860 1.525.927

27 61 271.080 750.000 271.080 0 44.250 163.729 750.000 794.250 913.729

31 65 271.080 750.000 0 52.812 207.501 750.000 802.812 957.501

41 75 271.080 750.000 0 82.179 375.196 750.000 832.179 1.125.196

51 85 271.080 750.000 0 127.877 678.418 750.000 877.877 1.428.418

65 99 271.080 750.000 0 237.484 1.554.646 750.000 987.484 2.304.646

86 120 271.080 750.000 0 601.035 5.393.030 750.000 1.351.035 6.143.030

¹ Manfaat Dana Usia Mapan yang tercantum merupakan proyeksi dari persentase total Kontribusi yang telah dibayarkan
oleh Pemegang Polis. Dalam hal Dana Nilai Tunai Peserta yang terbentuk untuk membayarkan Manfaat Dana Usia Mapan
lebih rendah dari proyeksi Manfaat Dana Usia Mapan pada tabel di atas, maka Pengelola akan melepaskan haknya
(at-tanazul ‘an al -haqq) dari Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai yang diterima Pengelola atas Pemegang Polis untuk
menyesuaikan proyeksi Manfaat Dana Usia Mapan. Apabila Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta yang diterima
Pengelola atas Pemegang Polis tidak mencukupi untuk menyesuaikan proyeksi Manfaat Dana Usia Mapan, maka yang
diterima adalah sebesar Nilai Tunai yang terbentuk pada saat pembayaran Manfaat Dana Usia Mapan beserta Nisbah
Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta yang diterima Pengelola atas Pemegang Polis (jika ada).

Nilai Tunai adalah sejumlah nilai yang besarnya terbentuk sesuai dengan hasil pengembangannya (jika ada) yang dikelola
berdasarkan prinsip syariah sesuai dengan kebijakan investasi Pengelola dan akan dibayarkan dari Dana Nilai Tunai Peserta
dalam hal kepesertaan pada PRUAnugerah Syariah berakhir sesuai dengan Ketentuan Polis.
Dana Nilai Tunai Peserta adalah dana yang dimiliki oleh Pemegang Polis atas akumulasi dari Kontribusi yang dibayarkan
berdasarkan Porsi Nilai Tunai untuk pembayaran Nilai Tunai sebagaimana dicantumkan dalam Ketentuan Polis.
Dalam hal Polis dikenakan keputusan underwriting oleh Pengelola sehingga terdapat penambahan Kontribusi yang harus
dibayarkan oleh Pemegang Polis maka tambahan Kontribusi tersebut tidak dialokasikan ke dalam Dana Nilai Tunai Peserta
dan tidak diperhitungkan ke dalam Manfaat Dana Usia Mapan.

Catatan:

- Nilai Tunai digambarkan dengan asumsi rendah, sedang, dan tinggi yang menggunakan skenario hasil investasi sebesar
4% (empat persen) per tahun untuk asumsi rendah, 6% (enam persen) per tahun untuk asumsi sedang, dan 8%

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 4/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

(delapan persen) per tahun untuk asumsi tinggi. Asumsi tingkat hasil investasi tersebut belum dikurangi dengan Nisbah
yang diberikan kepada Pengelola.
- Perkembangan Dana Nilai Tunai Peserta akan diinformasikan ke Pemegang Polis melalui laporan transaksi tahunan
PRUAnugerah Syariah yang akan dikirimkan setiap tahun.
- Nilai Tunai dengan asumsi rendah, sedang, dan tinggi di atas hanya untuk tujuan ilustrasi saja dan bukan merupakan
batas bawah atau atas dari hasil pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta produk ini, serta tidak menunjukkan hasil investasi
dari Kontribusi yang dibayarkan.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 5/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Ringkasan Ilustrasi Penebusan Polis

Estimasi Nilai Tunai Ketika Penebusan

Polis Total Nilai Penebusan Polis
Pengembali (a + b)
an (b)
Tahun Usia Kontribusi Akumulasi (000) (000)
Polis (000) Kontribusi Dana
(000) Tabarru’
(a) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
(000)

1 35 27.108 27.108 3.349 3.438 3.464 3.491 6.787 6.814 6.840

2 36 27.108 54.216 5.957 11.497 11.668 11.839 17.454 17.625 17.797

3 37 27.108 81.324 8.503 24.030 24.575 25.127 32.532 33.078 33.630

4 38 27.108 108.432 10.985 32.986 34.001 35.038 43.971 44.986 46.023

5 39 27.108 135.540 13.404 42.205 43.853 45.554 55.609 57.257 58.959

6 40 27.108 162.648 15.887 59.670 62.188 64.811 75.557 78.075 80.698

7 41 27.108 189.756 18.303 79.024 82.738 86.639 97.326 101.041 104.942

8 42 27.108 216.864 20.653 100.320 105.603 111.195 120.973 126.255 131.848

9 43 27.108 243.972 22.936 122.241 129.501 137.250 145.178 152.437 160.186

10 44 27.108 271.080 25.154 144.806 154.480 164.895 169.959 179.634 190.049

11 45 271.080 24.823 149.055 161.464 174.957 173.877 186.287 199.780

12 46 271.080 24.492 153.428 168.764 185.633 177.920 193.255 210.125

13 47 271.080 24.161 157.930 176.393 196.960 182.091 200.554 221.121

14 48 271.080 23.830 162.564 184.368 208.979 186.394 208.198 232.809

15 49 271.080 23.499 167.334 192.703 221.731 190.833 216.201 245.230

16 50 271.080 23.168 172.244 201.415 235.261 195.412 224.582 258.429

17 51 271.080 22.837 177.298 210.520 249.617 200.135 233.357 272.454

18 52 271.080 22.506 182.501 220.038 264.849 205.006 242.543 287.355

19 53 271.080 22.175 187.855 229.985 281.010 210.030 252.160 303.185

20 54 271.080 21.844 193.368 240.383 298.158 215.212 262.227 320.002

21 55 271.080 21.513 199.041 251.250 316.352 220.554 272.763 337.865

22 56 271.080 21.182 204.882 262.609 335.656 226.064 283.791 356.838

23 57 271.080 20.851 210.893 274.481 356.138 231.745 295.332 376.989

24 58 271.080 20.520 217.081 286.890 377.870 237.602 307.410 398.390

25 59 271.080 20.189 223.451 299.860 400.927 243.640 320.049 421.116

27 61 271.080 19.527 0 44.250 163.729 19.527 63.778 183.256

31 65 271.080 18.203 0 52.812 207.501 18.203 71.015 225.704

41 75 271.080 14.894 0 82.179 375.196 14.894 97.073 390.090

51 85 271.080 11.584 0 127.877 678.418 11.584 139.461 690.002

65 99 271.080 6.950 0 237.484 1.554.646 6.950 244.435 1.561.596

86 120 271.080 0 0 601.035 5.393.030 0 601.035 5.393.030

Pengembalian Dana Tabarru’ adalah pengembalian Iuran Tabarru’ yang sudah dibayarkan oleh Pemegang Polis yang
dihitung secara proporsional dalam hal Pemegang Polis melakukan Penebusan Polis (Surrender).
Pengelola akan mengenakan Denda Penebusan Polis (Denda Surrender) dari Nilai Tunai yang terbentuk pada saat Penebusan
Polis (Surrender) dalam hal Penebusan Polis (Surrender) dilakukan dalam 2 (dua) tahun pertama Polis, dimana Denda
Penebusan Polis (Denda Surrender) tersebut akan mengurangi jumlah dana yang diterima oleh Pemegang Polis. Estimasi
Nilai Tunai ketika Penebusan Polis (Surrender) di atas sudah dikurangi Denda Penebusan Polis (Denda Surrender).
Apabila Penebusan Polis (Surrender) dilakukan, maka besarnya Nilai Tunai yang akan dibayarkan tergantung dari Dana Nilai
Tunai Peserta yang terbentuk pada saat Penebusan Polis (Surrender) disetujui oleh Pengelola.
Apabila Penebusan Polis (Surrender) dilakukan, maka Pengembalian Dana Tabarru’ akan dihitung dengan perhitungan
sebagai berikut:

n = (120-usia masuk+1)x12

dimana:
TRt : Pengembalian Dana Tabarru’ pada waktu ke-t
n : Total periode kepesertaan dalam waktu bulanan
t : Masa waktu berlakunya Polis (dalam bulanan)

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 6/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Xt : Total Iuran Tabarru’ dari Peserta Yang Diasuransikan pada waktu ke-t

Apabila terjadi Penebusan Polis (Surrender), Nilai Tunai yang telah terbentuk akan diberikan (jika ada) dari Dana Nilai Tunai
Peserta yang telah diinformasikan oleh Pengelola secara berkala dan Pengembalian Dana Tabarru’ akan diberikan dari Dana
Tabarru’.
Dalam hal Penebusan Polis (Surrender) disetujui, maka Polis berakhir dan kepesertaan atas diri Peserta Yang Diasuransikan
berdasarkan Polis menjadi berakhir sejak persetujuan permohonan Penebusan Polis (Surrender) tersebut.

Catatan:

- Nilai Tunai digambarkan dengan asumsi rendah, sedang, dan tinggi yang menggunakan skenario hasil investasi sebesar
4% (empat persen) per tahun untuk asumsi rendah, 6% (enam persen) per tahun untuk asumsi sedang, dan 8%
(delapan persen) per tahun untuk asumsi tinggi. Asumsi tingkat hasil investasi tersebut belum dikurangi dengan Nisbah
yang diberikan kepada Pengelola.
- Perkembangan Dana Nilai Tunai Peserta akan diinformasikan ke Pemegang Polis melalui laporan transaksi tahunan
PRUAnugerah Syariah yang akan dikirimkan setiap tahun.
- Nilai Tunai dengan asumsi rendah, sedang, dan tinggi di atas hanya untuk tujuan ilustrasi saja dan bukan merupakan
batas bawah atau atas dari hasil pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta produk ini, serta tidak menunjukkan hasil investasi
dari Kontribusi yang dibayarkan.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 7/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Akad Mudharabah
Akad antara pemilik dana (Peserta Yang Diasuransikan) dengan Pengelola dengan tujuan komersial yang memberikan
kuasa kepada Pengelola untuk mengelola investasi Dana Nilai Tunai Peserta sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan
dengan imbalan berupa bagi hasil (Nisbah) yang besarnya telah disepakati sebelumnya.
Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian Asuransi Jiwa Syariah berdasarkan prinsip syariah
dengan Pengelola sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Pengelola
PT Prudential Sharia Life Assurance (Prudential Syariah), berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum
Negara Republik Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada),
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Peserta Yang Diasuransikan
Orang perseorangan yang atas dirinya diikutsertakan pada Asuransi Jiwa Syariah, sebagaimana tercantum dalam
Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian Asuransi Jiwa Syariah antara Pengelola dan Pemegang Polis yang dapat dibuat dalam bentuk cetak atau
elektronik.

Fasilitas Polis

Penebusan Polis (Surrender)

Penebusan Polis (Surrender) adalah penarikan seluruh Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada) dan Pengembalian Dana
Tabarru’ sebagaimana diatur pada Ketentuan Polis yang diajukan oleh Pemegang Polis sebelum Tanggal Akhir Kepesertaan
dan disetujui oleh Pengelola yang mengakibatkan Polis menjadi berakhir.
Untuk mengajukan Penebusan Polis (Surrender), Pemegang Polis wajib menyerahkan formulir Penebusan Polis dan Polis
asli atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis
asli, beserta dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Pengelola.
Pemulihan Polis
Pemulihan Polis adalah pemberlakuan kembali Polis yang berakhir karena lewat waktu atau lapsed.
Wakaf
Wakaf adalah fasilitas opsional yang dapat dipilih Pemegang Polis apabila ingin mempergunakan Manfaat Asuransi yang
diterima untuk kebajikan, dengan mewakafkan Manfaat Asuransi melalui lembaga Wakaf yang telah memiliki perjanjian
kerja sama dengan Pengelola.
Dalam hal Pemegang Polis dan Penerima Manfaat ingin mewakafkan Santunan Asuransi, maka Pemegang Polis dan
Penerima Manfaat wajib mengisi lengkap formulir Janji Wakaf Manfaat Asuransi Jiwa Syariah yang disediakan Pengelola,
serta memenuhi persyaratan dan ketentuan yang tercantum dalam fomulir Janji Wakaf Manfaat Asuransi Jiwa Syariah.

Kontribusi

Kontribusi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis, atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis,
kepada Pengelola berdasarkan Polis, yang akan dialokasikan untuk pembayaran Iuran Tabarru', Ujrah, dan Porsi Nilai
Tunai.
Apabila Santunan Asuransi yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Peserta Yang Diasuransikan memenuhi kriteria
yang ditentukan oleh Pengelola maka Pengelola akan memberikan hemat Kontribusi dengan kriteria sebagai berikut:

Santunan Asuransi Hemat Kontribusi

< Rp500.000.000 0%
Rp500.000.000 - Rp849.999.999 5%
Rp850.000.000 - Rp1.699.999.999 30%
Rp1.700.000.000 - Rp4.999.999.999 40%
≥ Rp5.000.000.000 50%

Hemat Kontribusi diberikan atas dasar proses seleksi risiko (underwriting) dan tingkat mortalita yang berbeda sesuai
dengan besaran Santunan Asuransi yang dipilih.
Dalam hal Polis dikenakan keputusan underwriting oleh Pengelola sehingga terdapat penambahan Kontribusi yang harus
dibayarkan oleh Pemegang Polis maka hemat Kontribusi sebagaimana dimaksud di atas akan dihitung berdasarkan
Kontribusi setelah dikenakan tambahan Kontribusi.
Pemegang Polis dapat memilih Masa Pembayaran Kontribusi 5, 10, atau 15 tahun dengan pilihan frekuensi pembayaran

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 8/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Kontribusi sebagaimana tercantum pada tabel di bawah.

Besar Kontribusi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor
tertentu (modal faktor) yang memengaruhi besarnya Kontribusi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Modal Faktor x Kontribusi Bulanan

Kontribusi
Tahunan 11
Enam Bulanan 5.7
Tiga Bulanan 2.9
Bulanan 1

Perubahan frekuensi pembayaran Kontribusi akan menimbulkan perubahan Kontribusi yang disetahunkan dimana
perubahan tersebut akan mengakibatkan perubahan proyeksi besaran Manfaat Dana Usia Mapan yang perhitungannya
disesuaikan mengikuti jumlah Kontribusi yang telah dibayarkan.

Pengelola memberikan masa leluasa (grace period) untuk melakukan pembayaran Kontribusi hingga 1 hari sebelum
tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi.

Ujrah, Nisbah, Iuran Tabarru', dan Porsi Nilai Tunai

Ujrah
Ujrah adalah imbalan yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Pengelola sehubungan dengan pengelolaan Asuransi
Jiwa Syariah. Besar Ujrah sebagaimana tercantum di bawah ini dibebankan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan
frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.

Ujrah dari Kontribusi

Masa Pembayaran Kontribusi
Tahun Polis Ke-
10 Tahun

1 50%
2 50%
3 50%
4 50%
5 50%
6 20%
7 15%
8 10%
9 10%
10 10%
Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan PRUAnugerah Syariah meliputi antara lain biaya pemeriksaan
kesehatan, pengadaan Polis dan pencetakan dokumen, biaya lapangan, biaya pos dan telekomunikasi, remunerasi
karyawan dan komisi Tenaga Pemasar.
Porsi Nilai Tunai
Porsi Nilai Tunai adalah bagian dari Kontribusi yang dialokasikan untuk Dana Nilai Tunai Peserta. Porsi Nilai Tunai
sebagaimana tercantum di bawah ini dialokasikan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan frekuensi pembayaran
Kontribusi sejak Tanggal Mulai Kepesertaan.

Porsi Nilai Tunai dari

Kontribusi
Tahun Polis Ke-
Masa Pembayaran Kontribusi
10 Tahun

1 25%
2 30%
3 30%
4 30%
5 30%
6 59%

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 9/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

7 64%
8 69%
9 69%
10 69%

Iuran Tabarru’
Iuran Tabarru’ adalah iuran dalam bentuk pemberian sejumlah uang dari satu Pemegang Polis kepada Dana Tabarru’
untuk dapat mengikuti kepesertaan pada PRUAnugerah Syariah. Iuran Tabarru’ sebagaimana tercantum di bawah ini
dibebankan atas Kontribusi yang dibayarkan sesuai dengan frekuensi pembayaran Kontribusi sejak Tanggal Mulai
Kepesertaan.

Iuran Tabarru’ dari Kontribusi

Tahun Polis Ke-
Masa Pembayaran Kontribusi
10 Tahun
1 25%
2 20%
3 20%
4 20%
5 20%
6 21%
7 21%
8 21%
9 21%
10 21%

Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru’

Ujrah Pengelolaan Dana Tabarru’ adalah Ujrah yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan aset Dana Tabarru’. Ujrah
Pengelolaan Dana Tabarru’ sebesar 0% (nol persen).

Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta

Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta adalah Nisbah yang diperoleh Peserta Yang Diasuransikan dan Pengelola
sehubungan dengan pengelolaan aset Dana Nilai Tunai Peserta sebesar persentase yang tercantum di bawah ini.
1. Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta untuk Pengelola
Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta untuk Pengelola sebesar 20% (dua puluh persen) dari hasil investasi Dana
Nilai Tunai Peserta per tahun.
2. Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta untuk Peserta Yang Diasuransikan
Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta untuk Peserta Yang Diasuransikan sebesar 80% (delapan puluh persen)
dari hasil investasi Dana Nilai Tunai Peserta per tahun.

Denda Penebusan Polis (Denda Surrender)

Denda Penebusan Polis (Denda Surrender) adalah denda yang dihitung dari Nilai Tunai yang terbentuk pada saat
Penebusan Polis sebagaimana tercantum di bawah ini.
Tahun Polis Maksimum Denda Penebusan Polis
(Denda Surrender)
1 50%
2 25%
3 dan seterusnya 0%

Pajak
Pajak yang dikenakan atas Penebusan Polis (Surrender) adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
di bidang perpajakan yang berlaku dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah
Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ujrah, Nisbah, Iuran Tabarru’, dan Porsi
Nilai Tunai

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 10/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan Pengecualian tercantum pada
Polis, berlaku dan mengikat).

PRUAnugerah Syariah
PRUAnugerah Syariah merupakan produk asuransi jiwa tradisional seumur hidup yang sesuai dengan prinsip syariah
yang memberikan Manfaat Asuransi atas beban Dana Tabarru’ dan/atau Dana Nilai Tunai Peserta yang terdiri atas
santunan meninggal, santunan meninggal akibat Kecelakaan, santunan meninggal akibat Kecelakaan dalam Periode
Musim Liburan atau Ibadah, Manfaat Bebas Kontribusi, dan/atau Manfaat Dana Usia Mapan.
Santunan meninggal
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia sebelum Manfaat Dana Usia Mapan dibayarkan dan Polis masih
berlaku, maka Pengelola akan membayarkan:
1. 150% (seratus lima puluh persen) dari Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru’; dan
2. Seluruh Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada) atas Dana Nilai Tunai Peserta yang dihitung berdasarkan tanggal
Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia.
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia setelah Manfaat Dana Usia Mapan dibayarkan dan Polis masih
berlaku, maka Pengelola akan membayarkan:
1. 100% (seratus persen) dari Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru’; dan
2. Seluruh Nilai Tunai yang terbentuk (jika ada) atas Dana Nilai Tunai Peserta yang dihitung berdasarkan tanggal
Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia.

Santunan meninggal akibat Kecelakaan*

Apabila Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia disebabkan oleh Kecelakaan, maka Pengelola akan membayarkan
manfaat santunan meninggal akibat Kecelakaan berupa tambahan Santunan Asuransi sebesar 100% (seratus persen) dari
Santunan Asuransi atas beban Dana Tabarru’.

Santunan meninggal akibat Kecelakaan dalam Periode Musim Liburan atau Ibadah*
Dengan tetap memperhatikan ketentuan Santunan meninggal akibat Kecelakaan, apabila Peserta Yang Diasuransikan
meninggal dunia disebabkan oleh Kecelakaan dalam Periode Musim Liburan atau Ibadah, maka Pengelola akan
membayarkan tambahan Santunan Asuransi sebesar 100% (seratus persen) dari Santunan Asuransi atas beban Dana
Tabarru’.
Periode Musim Liburan atau Ibadah sebagaimana dimaksud di atas adalah sebagai berikut:
1. Untuk periode musim liburan, 2 (dua) minggu terhitung sejak 7 (tujuh) hari sebelum tanggal 1 (satu) Hari Raya
Idulfitri sebagaimana ditetapkan Pemerintah Republik Indonesia; atau
2. Selama perjalanan Ibadah Haji, terhitung sejak hari keberangkatan dari Indonesia ke Tanah Suci Umat Islam hingga
hari kedatangan ke Indonesia berdasarkan tanggal keberangkatan dan kedatangan yang tertera pada tiket pesawat;
atau
3. Untuk perjalanan Ibadah Umrah, terhitung sejak hari keberangkatan dari Indonesia ke Tanah Suci Umat Islam hingga
hari kedatangan ke Indonesia (maksimal 2 (dua) minggu).
Santunan meninggal akibat Kecelakaan dalam Periode Musim Liburan atau Ibadah sebagaimana dimaksud pada angka 2
dan 3 hanya akan dibayarkan ketika Peserta Yang Diasuransikan melaksanakan Ibadah Haji atau Ibadah Umrah dan
tidak termasuk paket perjalanan lainnya.

Manfaat Bebas Kontribusi

Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan mengalami Kondisi Kritis sebagaimana tercantum dalam Tabel Kepesertaan Atas 60
Kondisi Kritis dalam Masa Pembayaran Kontribusi PRUAnugerah Syariah, dan Pengelola telah menyetujui pengajuan klaim
Manfaat Bebas Kontribusi yang diajukan, maka Pengelola akan membayarkan sisa Kontribusi yang belum dibayarkan atas
beban Dana Tabarru’ dan kepesertaan PRUAnugerah Syariah atas Peserta Yang Diasuransikan tetap berlaku.

Dalam hal Manfaat Bebas Kontribusi disetujui oleh Pengelola, maka tidak ada Kontribusi yang dialokasikan ke dalam
Dana Nilai Tunai Peserta dan Ujrah. Perkembangan Nilai Tunai hanya berdasarkan Dana Nilai Tunai Peserta sebelum
Manfaat Bebas Kontribusi disetujui oleh Pengelola.
Apabila pengajuan klaim Manfaat Bebas Kontribusi yang diajukan oleh Pemegang Polis berdasarkan Ketentuan Khusus
Polis telah disetujui oleh Pengelola, maka Pengelola akan melakukan pembayaran Kontribusi yang menjadi beban
pembayaran Dana Tabarru’ setiap Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi, yaitu sejak Tanggal Jatuh Tempo
Pembayaran Kontribusi terdekat setelah pengajuan klaim Manfaat Asuransi disetujui sampai dengan salah satu di bawah
ini terjadi lebih dahulu:
1. Tanggal akhir Masa Pembayaran Kontribusi PRUAnugerah Syariah; atau
2. Tanggal Asuransi PRUAnugerah Syariah berakhir, antara lain:
a. Tanggal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia;
b. Tanggal Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Pengelola sesuai dengan ketentuan dalam Polis; atau
c. Tanggal Polis disetujui oleh Pengelola untuk ditebus (Surrender).
Dalam hal tidak pernah terdapat pengajuan klaim Manfaat Bebas Kontribusi sampai akhir Masa Pembayaran Kontribusi
PRUAnugerah Syariah, maka tidak ada pembayaran apa pun yang dibebankan kepada Dana Tabarru’ dan Pengelola
tidak berkewajiban membayar Manfaat Bebas Kontribusi atau mengembalikan pembayaran apa pun.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 11/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Manfaat Dana Usia Mapan

Manfaat Dana Usia Mapan yang diproyeksikan sebesar persentase (%) dari Kontribusi yang telah dibayarkan oleh
Pemegang Polis, akan dibayarkan pada Tanggal Pembayaran Manfaat Dana Usia Mapan sebagaimana tercantum pada
Ringkasan Polis dengan ketentuan sebagai berikut:

Usia Masuk Peserta Yang Waktu Pembayaran Manfaat Dana

Diasuransikan Usia Mapan
1 - 55 tahun pada Ulang Tahun Polis terdekat setelah Peserta Yang Diasuransikan
berusia 60 (enam puluh) tahun (usia sebenarnya) atau Ulang Tahun Polis
ke-25, mana yang paling akhir terjadi
56 - 70 tahun pada Ulang Tahun Polis terdekat setelah Peserta Yang Diasuransikan
berusia 80 (delapan puluh) tahun (usia sebenarnya)

Manfaat Dana Usia Mapan akan dibayarkan apabila Peserta Yang Diasuransikan masih hidup dan Polis berlaku saat
Tanggal Pembayaran Manfaat Dana Usia Mapan dengan ketentuan sebagai berikut:

Usia Masuk Peserta Yang Manfaat Dana Usia Mapan (Proyeksi sebesar
Diasuransikan % Kontribusi yang telah dibayarkan
oleh Pemegang Polis)
1 - 55 tahun 100%
56 - 60 tahun 80%
61 - 70 tahun 20%
Dalam hal Polis dikenakan keputusan underwriting oleh Pengelola sehingga terdapat penambahan Kontribusi yang harus
dibayarkan oleh Pemegang Polis maka tambahan Kontribusi tersebut tidak dialokasikan ke dalam Dana Nilai Tunai
Peserta dan tidak diperhitungkan ke dalam Manfaat Dana Usia Mapan
Dalam hal Manfaat Bebas Kontribusi disetujui, maka besarnya Manfaat Dana Usia Mapan yang dibayarkan oleh
Pengelola akan diproyeksikan sebesar jumlah Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis dan/atau Peserta
Yang Diasuransikan sebelum Manfaat Bebas Kontribusi disetujui.
Manfaat Dana Usia Mapan yang dibayarkan oleh Pengelola berasal dari Dana Nilai Tunai Peserta yang dikelola
menggunakan Akad Mudharabah. Manfaat Dana Usia Mapan akan dibayarkan secara otomatis ke rekening bank
Pemegang Polis sebagaimana tercantum dalam SPAJ Syariah dan setiap perubahannya.
Dalam hal Dana Nilai Tunai Peserta yang terbentuk untuk membayarkan Manfaat Dana Usia Mapan lebih rendah dari
proyeksi sebagaimana ketentuan di atas, maka Pengelola akan melepaskan haknya (at-tanazul ‘an al -haqq) dari Nisbah
Pengelolaan Dana Nilai Tunai yang diterima Pengelola atas Pemegang Polis untuk menyesuaikan proyeksi Manfaat Dana
Usia Mapan.
Apabila Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta yang diterima Pengelola atas Pemegang Polis tidak mencukupi
untuk menyesuaikan proyeksi Manfaat Dana Usia Mapan sebagaimana dimaksud di atas, maka Manfaat Dana Usia
Mapan yang diterima oleh Pemegang Polis adalah sebesar Nilai Tunai yang terbentuk pada saat pembayaran Manfaat
Dana Usia Mapan beserta Nisbah Pengelolaan Dana Nilai Tunai Peserta yang diterima Pengelola atas Pemegang Polis
(jika ada).
Apabila Manfaat Dana Usia Mapan telah dibayarkan, maka Polis tetap berlaku.
Apabila Peserta Yang Diasuransikan masih hidup pada Tanggal Akhir Kepesertaan PRUAnugerah Syariah dan Pemegang
Polis tidak melakukan penarikan atas kelebihan Dana Nilai Tunai Peserta pada saat Manfaat Dana Usia Mapan
dibayarkan, serta Polis masih berlaku, Pengelola akan membayarkan Dana Nilai Tunai Peserta yang terbentuk (jika ada)
dan selanjutnya Polis berakhir.

* Maksimal tambahan santunan meninggal akibat Kecelakaan atau santunan meninggal akibat Kecelakaan dalam Periode
Musim Liburan atau Ibadah, yang dapat dibayarkan atas nama 1 (satu) Peserta Yang Diasuransikan adalah sebesar
Rp2.000.000.000 (dua miliar Rupiah). Manfaat ini berlaku sampai dengan Peserta Yang Diasuransikan berusia 70 (tujuh
puluh) tahun.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ringkasan Manfaat

Ketentuan Surplus Underwriting

Surplus Underwriting adalah selisih positif dari total Iuran Tabarru’ ke dalam Dana Tabarru’ dan pembayaran klaim
reasuransi dikurangi dengan pembayaran Santunan Asuransi, kontribusi reasuransi, total Pengembalian Dana Tabarru’,
kenaikan tingkat solvabilitas, dan kenaikan penyisihan teknis dalam satu periode tertentu.
Pemegang Polis berhak atas Surplus Underwriting dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak sedang dalam proses penyelesaian klaim dan tidak ada klaim yang pernah dibayarkan kepada Pemegang Polis
yang bersangkutan sampai dengan tanggal 31 Desember tahun keuangan yang bersangkutan;
2. Per 31 Desember tahun keuangan yang bersangkutan, Peserta Yang Diasuransikan telah diasuransikan sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun;

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 12/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

3. Polis berlaku (inforce) dan Iuran Tabarru’ telah dibayar sampai dengan tanggal 31 Desember tahun keuangan yang
bersangkutan; dan
4. Polis berlaku pada saat dibagikannya Surplus Underwriting.
Pembagian Surplus Underwriting akan mengikuti ketentuan sebagai berikut:
1. 80% (delapan puluh persen) dibagikan kepada seluruh Pemegang Polis;
2. 10% (sepuluh persen) dari kelebihan tersebut akan tetap disimpan dalam Dana Tabarru’; dan
3. 10% (sepuluh persen) merupakan hak dan diserahkan kepada Pengelola.
Pemegang Polis dapat memilih pendistribusian Surplus Underwritingsesuai dengan pilihan di bawah ini:
1. Mentransfer jumlah yang diterima ke Dana Nilai Tunai Peserta;
2. Mengembalikan jumlah yang diterima ke Dana Tabarru’; atau
3. Memanfaatkannya untuk dana sosial.
Surplus Underwriting didistribusikan kepada Pemegang Polis yang berhak dalam bentuk sejumlah uang, dimana besar
bagian Surplus Underwriting yang dibagikan untuk seorang Pemegang Polis proporsional dengan jumlah bulan masa
asuransi Peserta Yang Diasuransikan tersebut dalam tahun keuangan yang bersangkutan dan jumlah uang yang
diberikannya ke dalam Dana Tabarru’.
Dalam hal pembagian Surplus Underwriting kepada Pemegang Polis secara ekonomis membutuhkan biaya yang lebih
besar daripada bagian yang akan dibagikan, Pengelola wajib membagikan Surplus Underwriting dengan pilihan sebagai
berikut:
1. Menambahkannya ke dalam Dana Tabarru’;
2. Memperhitungkannya untuk mengurangi Kontribusi Pemegang Polis periode berikutnya; atau
3. Memanfaatkannya untuk dana sosial.

Ketentuan Fakultatif dan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis Fakultatif dan Pemeriksaan Kesehatan
Meninggal Dunia IDR 1.125.000.000
Besarnya Santunan Asuransi IDR 1.125.000.000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

- Untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Pengelola, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan Fakultatif dan jenis pemeriksaan kesehatan di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam
ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka
underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.

Hal yang Dapat Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan (Termasuk Pengecualian Manfaat)

1. Jika Pemegang Polis tidak jujur atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi antara
lain Usia, Jenis Kelamin, Jenis Pekerjaan, Alamat domisili, Status Merokok, data kesehatan,dan hobi.
2. Apabila ditemukan kondisi yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition) yang tidak diberitahukan
oleh Pemegang Polis atau Peserta Yang Diasuransikan sesuai ketentuan Polis. Pre-existing condition
adalah kondisi di mana segala jenis penyakit, cedera, atau ketidakmampuan yang tanda atau gejalanya
diketahui atau tidak diketahui oleh Pemegang Polis atau Peserta Yang Diasuransikan, baik telah ataupun
belum didiagnosis oleh Dokter, baik telah ataupun belum mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/
konsultasi dari Dokter, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah ataupun belum dilakukan, yang terjadi
sebelum Tanggal Mulai Kepesertaan, atau tanggal Pemulihan Polis yang terakhir, tergantung pada tanggal
yang paling akhir sesuai dengan ketentuan Polis. Dalam hal Pemegang Polis atau Peserta Yang
Diasuransikan memberitahukan kondisi yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition), maka
Pengelola akan melakukan penilaian terhadap kondisi tersebut yang mana pengajuan ilustrasi ini dapat
diterima atau perlu penyesuaian, atau ditolak.
3. Jika Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena hal berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri, atau pencederaan diri oleh Peserta Yang
Diasuransikan, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaan tidak waras
atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen
yang disampaikan dan diterima oleh Pengelola atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
c. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh pihak yang berhak atas
Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan suatu putusan pengadilan;
d. Perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan
atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
e. Pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan oleh Peserta Yang Diasuransikan, kecuali

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 13/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan; atau

f. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena salah satu dari hal sebagaimana dimaksud
di atas, Pengelola tidak berkewajiban membayar apa pun selain Nilai Tunai yang telah diinformasikan oleh
Pengelola dari Dana Nilai Tunai Peserta.
4. Jika Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia disebabkan oleh Kecelakaan karena hal berikut:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri, atau pencederaan diri oleh Peserta Yang
Diasuransikan, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan tidak waras
atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen
yang disampaikan dan diterima oleh Pengelola atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
b. Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak
dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan
kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;
c. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat
Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
d. Tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas
Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
e. Perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang Diasuransikan
atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
f. Keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri;
g. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;
h. Cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;
i. Penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan
dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak mendapatkan imbalan;
j. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar
dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi
dan beroperasi dalam penerbangan;
k. Peserta Yang Diasuransikan mengikuti suatu kegiatan dan/atau cabang olahraga berbahaya antara lain
bungee jumping, menyelam, semua jenis balapan, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun
payung, dan sky diving, kecuali telah disetujui secara tertulis oleh Pengelola sebelum kegiatan dan/atau
cabang tersebut dilakukan;
l. Peserta Yang Diasuransikan berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian;
atau
m. Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut
digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.
Dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia karena salah satu dari hal sebagaimana dimaksud
di atas, Pengelola tidak berkewajiban membayar apa pun selain Nilai Tunai yang telah diinformasikan oleh
Pengelola dari Dana Nilai Tunai Peserta.
5. Pengelola tidak berkewajiban membayar Manfaat Bebas Kontribusi yang disebabkan oleh hal-hal sebagai
berikut:
a. Kondisi Kritis yang dialami Peserta Yang Diasuransikan termasuk untuk gejala yang telah diketahui dan/
atau telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam Masa Tunggu;
b. Kondisi Kritis yang dialami Peserta Yang Diasuransikan sebelum Tanggal Mulai Kepesertaan ini, atau
tanggal Pemulihan Polis yang terakhir, tergantung pada tanggal yang paling akhir;
c. Kondisi Kritis yang dialami Peserta Yang Diasuransikan yang disebabkan:
1) Tindak pidana kejahatan dan/atau pelanggaran atau percobaan tindak pidana kejahatan dan/atau
pelanggaran oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
suatu putusan pengadilan;
2) Pelanggaran peraturan perundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran yang
mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu putusan pengadilan) oleh Peserta Yang
Diasuransikan;
3) Perlawanan oleh Peserta Yang Diasuransikan dalam hal terjadi penahanan Peserta Yang
Diasuransikan atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
4) Cacat bawaan dan/atau kelainan bawaan, baik yang diketahui atau tidak diketahui oleh Pemegang
Polis atau Peserta Yang Diasuransikan;
5) Percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri, atau pencederaan diri oleh Peserta Yang Diasuransikan,
baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaan tidak waras atau tidak
sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Pengelola simpulkan dari dokumen medis
atas diri Peserta Yang Diasuransikan;
6) Peserta Yang Diasuransikan berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang
tedaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat dari maskapai penerbangan sipil
komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan rutin;
7) Peserta Yang Diasuransikan mengikuti suatu kegiatan dan/atau cabang olahraga berbahaya antara
lain bungee jumping, menyelam, semua jenis balapan, olahraga udara termasuk gantole, balon
udara, terjun payung, dan sky diving, dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya, kecuali yang
telah disetujui secara tertulis oleh Pengelola sebelum kegiatan dan/atau cabang olahraga tersebut
dilakukan;

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 14/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

8) Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak,
perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan
oleh tentara atau militer, ikut serta dalam huru-hara, pemogokan, atau kerusuhan sipil;
9) Peserta Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat atau bahan tersebut
digunakan sebagai obat dalam resep Dokter;
10) Kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis atau psikosis; atau
11) Peserta Yang Diasuransikan mengidap Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau Human
Immunodeficiency Virus (HIV), kecuali infeksi HIV tersebut dibuktikan berasal dari transfusi darah
kepada Peserta Yang Diasuransikan oleh lembaga transfusi darah yang telah membuktikan sumber
darah terinfeksi HIV tersebut.
Informasi lengkap yang dapat menyebabkan Polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada
ketentuan dalam Polis asuransi.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan menyetujui
isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Dapat Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat
Asuransi Tidak Dibayarkan (Termasuk Pengecualian Manfaat)

Hal yang Dapat Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis berakhir karena lewat waktu atau lapsed apabila Kontribusi tidak dibayar lunas paling lambat dalam masa
leluasa (grace period) selama Masa Pembayaran Kontribusi.
Dalam hal Polis berakhir karena lewat waktu atau lapsed, Polis dapat dipulihkan atas permohonan Pemegang Polis dan dengan
mendapatkan persetujuan dari Pengelola. Pengajuan Pemulihan Polis dilakukan dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara
lengkap dan benar, serta wajib memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Pemulihan Polis diajukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan dari tanggal Polis lewat waktu atau lapsed;
2. Tidak pernah dilakukan Penebusan Polis;
3. Melunasi setiap dan seluruh Kontribusi yang tertunggak dan telah jatuh tempo;
4. Memenuhi syarat underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Pengelola; dan
5. Membayar seluruh biaya yang timbul yang berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada) yang tertera pada Formulir Pemulihan
Polis, yang dapat dipelajari Pemegang Polis sebelum mengajukan permohonan Pemulihan Polis.
Apabila Pemulihan Polis telah disetujui, maka kepesertaan Polis akan berlaku kembali sesuai ketentuan Polis.
Dalam hal terjadi Pemulihan Polis maka Pengelola berhak untuk melakukan penyesuaian atas besarnya Kontribusi.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah dipulihkan,
ketentuan Masa Tunggu dan Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya akan diterapkan kembali serta tidak ada perlindungan yang
berlaku sejak tanggal Polis lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Hal yang Dapat Menyebabkan Kepesertaan Berakhir

Kepesertaan pada PRUAnugerah Syariah akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini paling dulu terjadi:
1. Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Pengelola dan/atau Pemegang Polis berdasarkan ketentuan Polis;
2. Penebusan Polis disetujui oleh Pengelola;
3. Polis menjadi lewat waktu (lapsed);
4. Tanggal Akhir Kepesertaan PRUAnugerah Syariah;
5. Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia; atau
6. Pengajuan klaim Manfaat Asuransi meninggal dunia untuk PRUAnugerah Syariah, disetujui oleh Pengelola.

Masa Mempelajari Polis

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh
Pemegang Polis atau Peserta Yang Diasuransikan ('Masa Mempelajari Polis').
Mohon hubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Syariah jika Polis belum diterima dalam waktu 10 hari kerja sejak
tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Pemegang Polis memiliki waktu yang cukup untuk mempelajari Polis.
Selama Masa Mempelajari Polis, apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera
memberitahukan hal tersebut kepada Pengelola dengan mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat dalam bentuk
Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli. Dalam hal tersebut, maka Pengelola akan
mengembalikan Kontribusi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul (jika ada)
sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Ketentuan di atas tidak berlaku dalam hal Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Perubahan Minor dan/atau mengajukan

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 15/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

klaim Manfaat Asuransi.

Risiko yang Perlu Diketahui Pemegang Polis

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik (Domestik dan Internasional)

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum, dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan, pihak ketiga (termasuk,
namun tidak terbatas pada Tenaga Pemasar) dan sistem operasional, atau dari peristiwa eksternal (termasuk situasi
force majeure namun tidak terbatas pada bencana alam, kebakaran, kerusuhan, dan lain-lain) yang dapat
mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan
3. Risiko Kredit
Risiko yang dapat terjadi jika pihak ketiga yang menerbitkan instrumen investasi mengalami wanprestasi (default) atau
tidak mampu memenuhi kewajibannya untuk membayar sebagian/seluruh pokok utang, hasil pengembangan investasi,
dan/atau dividen pada saat jatuh tempo. Prudential Syariah memiliki limit penempatan dana yang ketat, hanya kepada
institusi yang memiliki credit rating yang baik berdasarkan International Rating Agency maupun Local Rating Agency
dan dikaji ulang secara berkala.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko yang Perlu Diketahui Pemegang
Polis

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Pemegang Polis harus memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen yang diperlukan:
1. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (usia sebenarnya) atau 18 tahun (usia sebenarnya) jika sudah menikah
2. Usia calon Peserta Yang Diasuransikan 1 - 70 tahun (ulang tahun berikutnya)
3. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) yang telah diisi dengan benar dan lengkap serta ditandatangani
oleh Pemegang Polis.
4. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
5. Mengikuti kriteria medical dan financial underwriting sesuai ketentuan dari Pengelola.
6. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Peserta Yang Diasuransikan yang masih berlaku.
7. Bukti Pembayaran Kontribusi dengan nominal sebagaimana yang ditetapkan oleh Pengelola.
8. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan oleh Pengelola.

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Pemegang Polis wajib membayarkan Kontribusi tepat waktu sebelum jatuh tempo. Apabila Kontribusi tidak dibayarkan
tepat waktu, maka ada risiko Polis berakhir karena lewat waktu atau lapsed dan klaim Manfaat Asuransi dapat tidak
dibayarkan.
3. Membayarkan Kontribusi secara langsung kepada Pengelola melalui channel pembayaran Kontribusi yang ditunjuk
Pengelola.
4. Melakukan pengkinian data pribadi dan data rekening Bank yang terdaftar pada Pengelola jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Line Prudential Syariah, Formulir
Klaim juga dapat diunduh di website www.prudentialsyariah.co.id/id/claims-support/claim/.
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.
3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website
www.prudentialsyariah.co.id/id/claims-support/claim/.
4. Serahkan atau kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen yang diperlukan secara langsung, melalui pos, atau melalui
Tenaga Pemasar ke kantor pusat Prudential Syariah.
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi dalam hal Peserta Yang Diasuransikan meninggal dunia dan/atau mengalami Kondisi
Kritis, harus diserahkan kepada Pengelola dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung sejak Peserta Yang
Diasuransikan meninggal dunia dan/atau sejak diagnosis Kondisi Kritis yang dialami Peserta Yang Diasuransikan pertama
kali ditegakkan. Pengajuan klaim akan diproses setelah dokumen lengkap diterima Pengelola. Manfaat Asuransi akan
dibayarkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak pengajuan klaim disetujui oleh Pengelola.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 16/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Pemegang Polis dapat mengakses informasi mengenai

syarat dan ketentuan produk serta menyampaikan
Mengakses informasi Polis melalui fitur My
pertanyaan dan pengaduan melalui:
Policies/Polis Ku pada aplikasi Pulse by Prudential
(Pulse) yang dapat diakses secara bebas biaya
Customer Line
melalui Apple App Store atau Google Play Store
dengan nama We Do Pulse
1500577 atau (021) - 1500577 melalui telepon seluler
Website: www.prudentialsyariah.co.id
Email : customer.idn@prudentialsyariah.co.id

Dokumen yang diperlukan untuk penyampaikan pengaduan:

1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan
pengaduan bukan Pemegang Polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Pengelola.
Pengaduan secara tertulis akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambatnya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan
diterima secara lengkap dan dapat diperpanjang dengan kondisi tertentu dengan pemberitahuan sebelumnya kepada
Pemegang Polis.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 17/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Peserta Yang Diasuransikan

Calon Pemegang Polis Calon Peserta Yang Diasuransikan

Nama Ucok Ucok
Usia Tahun Berikutnya 35 (01/01/1989) 35 (01/01/1989)
Jenis Kelamin Pria Pria
Pekerjaan OWNR Pemilik Usaha (Lainnya) OWNR Pemilik Usaha (Lainnya)
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 2 2
Status Merokok Bukan Perokok Bukan Perokok

s.d. Usia Masa

Peserta Yang Pembayaran
MANFAAT ASURANSI Santunan Manfaat Dana Kontribusi
Diasuransikan Kontribusi
Asuransi Usia Mapan (Bulanan)
(usia (Tahun)
sebenarnya)

L1QR PRUAnugerah Syariah 120 750.000.000 271.080.000 10 2.259.000

Mata Uang : IDR

Tipe Pemegang Polis : Individu

Hal-hal penting:

- Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan Polis asuransi.
- Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada Prudential
Syariah serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Peserta Yang Diasuransikan dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Pemilik Usaha (Lainnya) Orang yang mempunyai perusahaan, memiliki peran manajer.

No SPAJ Syariah/Polis

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Sharia Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, informasi lain mengenai ujrah, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis
yang akan diterbitkan oleh Prudential Syariah untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Polis dan Ketentuan Khusus PRUAnugerah
Syariah. Ilustrasi ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan mengenai produk PRUAnugerah
Syariah dan bukan sebagai Polis asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib membaca dan memahami seluruh
syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Polis PRUAnugerah Syariah.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar yang memiliki lisensi resmi dan berasal dari Prudential Syariah yang berizin
dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Pengelola akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan produk ini
melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut
akan diinformasikan 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
Pengelola dapat menolak pengajuan asuransi jika tidak memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
Dengan mengisi dan menyetujui ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima informasi penawaran produk dan
layanan terbaru dari Prudential Syariah atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Syariah apabila
dianggap perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan, dan memahami produk PRUAnugerah
Syariah sesuai ilustrasi ini sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas
semua hal terkait ilustrasi ini.
Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari SPAJ Syariah dan Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan
produk PRUAnugerah Syariah.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 18/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI POLIS ASURANSI

Ilustrasi PRUAnugerah Syariah ini berlaku sejak tanggal 25-Ags-2023 sampai dengan adanya perubahan atau masa
berlaku SPAJ Syariah telah usai, mana yang lebih dahulu terjadi.
Nama Agen : JUNAIDI

______________ , __________

Tanda Tangan Agen Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

____________________________ ____________________________

Saya telah menjelaskan isi Saya telah memahami isi ilustrasi ini
ilustrasi ini kepada Calon termasuk manfaat, ujrah, risiko, dan
Pemegang Polis pengecualian

PT Prudential Sharia Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 19/19

17040885 ous455lu SQSv4.1.4
 HALAMAN INI MERUPAKAN HASIL ANALISA KEBUTUHAN KEUANGAN CALON NASABAH

Mengerti Kebutuhan Anda

Dokumen ini menggambarkan profil Calon Pemegang Polis yang meliputi informasi data pribadi, perencanaan keuangan,
pilihan produk asuransi yang diinginkan dan bertujuan untuk membantu Calon Pemegang Polis dalam memenuhi kebutuhan
dan rencana masa depan

Data Calon Pemegang Polis : Ucok

Anggaran Kontribusi
Rp 500.000 / Bulan

Tujuan Pengajuan Asuransi dalam rencana keuangan Anda

Proteksi Jiwa

Jenis Polis yang telah dimiliki

Proteksi Jiwa

Total Penghasilan Per Bulan

Rp.5 Juta s/d < Rp.7.5 Juta

Total Pengeluaran Per Bulan

20%

Rekomendasi Pilihan Produk

Produk

PRUAnugerah Syariah

Saya sebagai Calon Pemegang Polis menyatakan bahwa memahami mengenai hal-hal tersebut dibawah ini :
1. Saya mengerti mengenai produk yang saya pilih dan menyetujui apabila saya mengajukan Surat Pengajuan Asuransi
Jiwa (SPAJ) dan pengajuan tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia untuk selanjutnya diterbitkan menjadi Polis.
2. Saya telah membaca dan memahami hasil analisa dan rekomendasi dan Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini serta
memastikan bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang disampaikan adalah jujur benar dan lengkap.
3. Saya menyatakan bahwa produk asuransi yang sudah saya pilih sepenuhnya merupakan keputusan saya sendiri secara
mandiri dan segala risiko yang timbul menjadi tanggung jawab saya, termasuk apabila saya memilih jenis produk yang
tidak sesuai dengan hasil analisa rekomendasi dari Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini.
4. Saya menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi yang saya
berikan dalam ilustrasi penjualan ini, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh PT
Prudential Life Assurance dalam rangka memberikan pelayanan atas ilustrasi penjualan, dengan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kode Agen : 00988606 25-Ags-2023 15:10:42 Page 1/1

17060334 ous455lu SQSv4.1.4